骨科常用游离肌皮瓣及皮瓣一、皮瓣定义包括表皮、真皮和皮下组织（或浅筋膜）的组织块称为皮瓣。二、皮瓣解剖（一）皮瓣中有丰富的神经和神经末梢，形成神经浅、深丛，这些神经丛包括感觉神经、交感神经节后纤维。（二）皮瓣血供解剖类型⒈轴型血管皮瓣指皮瓣供区内，有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉构成区域性循环系统可分列4种类型：三、皮瓣分类根据皮瓣结构、血管方式和皮瓣组织形式分类：四、皮瓣命名与术式㈠轴型血管皮瓣⒈吻合血管的皮瓣：凡能通过吻合血管方能使皮瓣成活的皮瓣，称为吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植术为术式。Harri （1972 ）为首例吻合颞浅血管的头皮瓣移植；Dauie  （1973 ）及杨东岳（1973 ）报道吻合血管的下腹部皮瓣移植。㈡非轴型血管皮瓣皮瓣后面加转移术为术式⒈带皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和皮下组织为蒂，依靠其蒂的皮下组织血管网营养的皮瓣，称为带皮蒂的皮瓣，既往称为随意皮瓣。⒉带筋膜蒂的皮瓣转移术：凡以筋膜为蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管网营养的皮瓣，称为带筋膜蒂的皮瓣。㈢预制性皮瓣皮瓣无知名血管，将以知名轴型血管植入皮瓣内，经过4—5 周，植入的血管与皮瓣建立丰富的血循环后，再以此血管为皮瓣轴型血管进行转移或移植，称为预制性皮瓣（转移或移植术）。五、皮瓣术式中的有关问题⒈皮瓣手术方式中的“吻合血管、游离、移植”等的含义相同，可酌情将意义重复的词删去，如“吻合血管的背阔肌肌皮瓣移植术”可简化为“背阔肌皮瓣移植术”。六、最佳皮瓣选择⒈能选用局部皮瓣，就不选用远距离皮瓣。⒉能选用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不选用带血管的皮瓣。⒊能选用带血管蒂皮瓣，就不选用吻合血管的皮瓣。⒋能选用次要血管为蒂的皮瓣，就不选用重要血管为蒂的皮瓣。七、皮瓣移植术最佳选择⒈具备皮瓣移植术较强适应症。⒉最佳皮瓣。⒊病人接受皮瓣手术。⒋家属、单位（社会）同意或支持手术。⒌经济来源充足或劳保单位支持。⒍设备及技术条件较好。八、皮瓣转移术或移植术⒈肩胛侧胸联合皮瓣此皮瓣由范启申（1985 ）研制，1987 年首次报道。⒉前臂桡动脉皮瓣此皮瓣由杨果凡（1979 ）首先报道。⒊前臂尺动脉皮瓣⒋尺动脉腕上皮支皮瓣此皮瓣由张高孟（1989 ）首先报道⒌前臂骨间背侧皮瓣⒍胸脐皮瓣此皮瓣由范启申（1985 ）首先报道⒎股前外侧皮瓣⒏小腿外侧皮瓣此皮瓣在国内顾玉东（1986 ）首先报道，用逆行岛状皮瓣修复足跟创面⒐小腿内侧皮瓣⒑足背皮瓣此皮瓣首先由Obrien 和Shanmugan （1973 ）描述，由Mccrau 和Furlow （1975 ）首先报道，用该皮瓣修复创面9例。⒒第一趾蹼皮瓣⒓静脉皮瓣Nakayama 等（1981 ）首先报道实验成功，贾淑兰等（1981 ）首先报道临床应用成功，范启申等（1983 ）采用逆血流静脉皮瓣35 例获得成功。皮瓣设计以足背动脉为轴设计皮瓣，远侧达趾近节，近侧达踝上3～5cm ，两侧达足跖面上缘1～2cm 。手术要点应用解剖手术设计手术要点应用解剖皮瓣设计手术要点皮瓣设计应用解剖手术要点应用解剖皮瓣设计手术要点应用解剖皮瓣设计手术要点手术要点手术要点应用解剖手术要点应用解剖皮瓣设计腓骨小头与外踝的连线为腓动脉走行，即皮瓣轴线，其中点为皮动脉进入皮肤的关键点，以此为中心设计皮瓣。手术要点手术要点应用解剖皮瓣设计以胫骨内髁与内踝连线设计皮瓣。手术要点应用解剖* * ⑴直接皮血管皮瓣：皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。⑵肌间隙皮血管皮瓣：发出皮血管的主干血管位置较深，在肌肉的深面，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。⑶动脉干小分支血管皮瓣：有一条动脉主干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：这种皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。缘支：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮肤。肌支：是肌皮动脉进入肌块后的分支。穿支：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外，还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。⒉非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和筋膜上血管网以及周围血管网侧支循环代偿作用。通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂皮瓣。㈠单纯皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和浅筋膜（又称皮下组织）的皮瓣为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。㈡筋膜皮瓣：含有皮肤、浅筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢复合皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣外还包括其深部或邻部的某些组织，如：神经、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所带组织即为其名称，如腓骨皮瓣，带足趾的足背皮瓣。㈣联合皮瓣：同一个血管蒂能切取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣可独立或缝成一个皮瓣；也可切成为一个较大皮瓣，如肩胛侧胸联合皮瓣，带足背动脉的足背皮瓣与跖内侧皮瓣。㈤组合组织皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合血管组合在一起，称为组合皮瓣或组合组织皮瓣。⒈根据所组合组织种类分为：⑴单纯组合皮瓣：将不同血管蒂的皮瓣，经吻合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮瓣，如前臂皮瓣与胸脐皮瓣。⑵复合组织皮瓣：将皮瓣与另一组织组合，称为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合。⒉根据组合组织的组合形式分为：⑴串联皮（组织皮瓣）：一个皮瓣轴型血管的近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣（组织皮瓣）的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣（组织皮瓣）。⑵并联皮瓣（组织皮瓣）：通过血管吻合，使两个皮瓣（组织皮瓣）并联在一起，称为并联皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。⑴吻合动静脉皮瓣移植术⑵吻合静脉皮瓣移植术⑶静脉动脉化皮瓣移植术：皮瓣只含静脉，其静脉主干或其中一条静脉近端与动脉吻合，而主干近端或另一条静脉远端与静脉吻合，血流由动脉吻合口流经皮瓣内静脉系统再回到静脉，此种皮瓣称为静脉动脉化皮瓣。2 带血管蒂的皮瓣：皮瓣仅为血管（动静脉或静脉）为蒂，称为带血管蒂的皮瓣。皮瓣后面加转移术为术式。⑴带动静脉的皮瓣转移术：皮瓣以动静脉为蒂，称为带动静脉蒂的皮瓣。⑵带静脉蒂的皮瓣转移术：皮瓣以静脉为蒂，靠静脉营养，称为带静脉蒂的皮瓣。⑶带血管蒂的皮瓣顺行转移术：以近端血管为蒂转移的皮瓣，称为顺行转移术。⑷带血管蒂的皮瓣逆行转移术：以远端血管为蒂转移的皮瓣，称为逆行转移术⒊带皮蒂的薄型皮瓣转移术：该手术类似带皮蒂的皮瓣转移术，不同的是皮瓣的远2/3——1/3 皮下组织修剪，形成类似真皮下血管网皮片。⒋带肌蒂的皮瓣转移术：凡以肌肉为蒂，依靠肌肉蒂的血管营养皮瓣，称为带肌蒂的皮瓣。⒌带肌皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和肌肉为蒂，依靠皮肤和肌肉蒂的血管营养皮瓣称为带肌皮瓣的皮瓣。1 大网膜预构轴型皮瓣：将大网膜拉至腹部皮下组织，铺好，经过4—5 周，大网膜血管与皮肤建立良好的血循环，切取带胃网膜血管为蒂的大网膜皮瓣，转移或移植术。2 股前部预构型轴型皮瓣：将旋股外侧动脉的升或降支植入股前部皮下组织内，经过4—5 周，植入的血管与皮肤建立良好的血循环，切取以旋股外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣，转移或移植术。⒉带蒂皮瓣只能与“转移、移位、转位”等词相连，但带蒂皮瓣术式不能与“移植”一词联系应用，因为“移植”具有游离含义，如带筋膜蒂的小腿内侧皮瓣逆行“移植”术，是错误的命名。只能用转移一词。⒊由于同一皮瓣或供区部位，可能有几个来源不同的轴型血管，利用不同的轴型血管在术式上有原则性的区别，必要时将血管的名称加入。如：吻合桡血管前臂皮瓣移植术或吻合尺血管前臂皮瓣移植术；吻合旋肩胛血管肩胛骨皮瓣移植术或吻合胸背血管肩胛支肩胛骨皮瓣移植术。⒌能选用有感觉神经的皮瓣，就不选用无感觉神经的皮瓣。⒍能选用生理性动静脉皮瓣，就不选用非生理性动静脉皮瓣。⒎能选用血管蒂长、血管直径大的皮瓣，就不选用血管蒂短、直径小的皮瓣。⒏能选用吻合一个血管蒂的联合皮瓣，就不选用吻合多个血管蒂的组合皮瓣。⒐能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就不选用难以维持并需变更体位、切取不方便的皮瓣。⒑能选用较薄的皮瓣，就不选用较厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能选用皮肤较松弛、健康且供区能直接闭和的皮瓣，就不选用皮肤较紧张、有瘢痕且供区不能直接闭和的皮瓣。⒓在部位隐蔽、功能次要、外观影响小、供区面积充足的供区选取皮瓣。应用解剖皮瓣设计手术要点手术要点