第一节检查方法正常骨骼系统的X线表现二、骨骼系统的基本病变骨与关节创伤(一)、骨折骨与软组织的感染良恶性骨肿瘤的鉴别良性恶性生长情况慢、不侵及邻近软组织快、易侵及周围但可压迫、无转移软组织、有转移骨质破坏呈囊状、膨胀性破坏、境呈溶骨性破坏，境界清、锐利；骨皮质连续界不清，边缘不整骨膜增生一般无骨膜增生多出现不同形式的骨膜增生，并可破坏软组织改变多无肿胀或肿块形成软组织肿块，境界不清晰。（一）、良性骨肿瘤1 、骨巨细胞瘤临床表现: 骨巨细胞瘤好于20~40 岁青壮年,好发部位以股骨下端,胫骨上端多见;其次为肱骨远端;主要表现为局部疼痛、肿胀和压痛；较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。病理：肿瘤质软而脆，似肉芽组织，血管丰富，易出血；主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成；按分化程度不同，可分为：良性、生长活跃和恶性。X 线表现：骨端骨质呈横向偏心膨胀性破坏，其内可见多房或单房影，多房性者可有细小骨嵴，可见多层骨壳；一般说来，破坏区内没有钙化和骨化，无骨膜反应。一旦破坏区骨壳不完整，出现软组织肿块提示肿瘤生长活跃；若肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏骨嵴残缺紊乱，出现明显软组织肿块者提示恶性骨巨细胞瘤。一般肿瘤不侵犯关节软骨。骨囊肿：为单发性骨的肿瘤样变，病因不明。临床表现：好发于青少年，多发生于长骨干端，尤以股骨上端更为多见。一般无症状。病理：为一骨内囊腔，囊内含有棕色液体，外被一层纤维包膜，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壳，壁包膜可见厚薄不一的纤维组织及丰富的毛细血管，还可见散在多核细胞。X线表现：表现为卵园形或圆形，边界清晰的透亮区，有时呈多房状，其内无骨嵴；骨质破坏呈纵向偏心囊状破坏，无骨膜反应及软组织肿块；一般说来；骨质破坏区边缘骨质增生硬化不明显。骨肉瘤：为起源于间叶组织以瘤骨形成为特征的原发性恶性骨肿瘤。临床表现：多见于青年，以11~20 岁，男性最为多见。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。临床主要表现为局部进行性疼痛，肿胀和功能障碍。局部可皮肤通常较热并静脉怒张。病变进展快。实验室检查：AKP 。病理：外观表现不一，多呈鱼肉状，镜下可见明显的间变的瘤细胞、肿瘤性骨组织信骨组织。骨肉瘤分型：成骨性骨肉瘤溶骨性骨肉瘤混合性骨肉瘤X 线表现：骨质呈不规则的溶骨发生破坏，边界不清晰，破坏区可突破骨皮质进入软组织形成软组织肿块，同时可见形态不的骨膜反应或Codmams 氏三角，骨质破坏区内或软组织肿块内可见肿瘤骨形成；肿瘤骨可为云絮状、针状、和斑块状致密影。肿瘤骨的形成是诊断骨肉瘤最为主要的依据。儿童时期，骺软骨板对骨质的破坏有一相对的屏障作用。CT: 骨质呈大片状溶骨性破坏或呈虫蚀状骨质缺损；骨质增生；软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长;病变区内或软组织肿块内可见瘤骨形成;同时可见膜增生反应和Codmas 三角征象;CT 能够更好地显示肿瘤骨和肿瘤在髓腔漫延的范围。转移性骨肿瘤：是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流转移。转移性骨肿瘤骨肿瘤按骨质破坏的方式分：溶骨性骨转移成骨性骨转移混合性骨转移其中如：NPC 、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌以成骨性转移多见。临床表现：转移性肿瘤常发，多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上端，其次是骼骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘关节以远很少受累。主要表现为进行性疼痛，病理性骨折和截瘫。血清AKP 酶。血钙[ 影像学表现] (1)X 线平片：血行性骨转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨质破坏。病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生。常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏，因承重而被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受侵蚀、破坏。成骨型转移瘤少见，多系生长较缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转移。病变为高密度影，居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。常多发，境界不清。椎体不压缩、变扁。混合型转移瘤，则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。(2)CT: CT 显示骨转移瘤远较X线平片敏感，还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。溶骨型转移表现为松质骨或(和)皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。成骨型转移为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型则兼有上述两型病灶.。* * 一、X线检查（一）、X线平片：1 、任何部位，都要用正侧位，某些部位还要用斜位、轴位和切线位等。2 、应包括周围软组织、四肢长骨应包括邻近的关节以便定位。3 、两侧对称的关节，必要时还应加拍对侧，以便对照，发现细小病灶。（二）、血管造影：多用于四肢动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别。二、CT 检查主要用于X线诊断有困难时，或用于软组织和解剖比较复杂的部位。（一）、平扫一般行横断面，层厚根据病变的部位和性质而决定，一般采用5mm, 或10mm 。（二）、增强扫描常用来确定病变的范围和性质有较大的帮助。常表现为：有无强化、强化的程度和有无坏死。三、MRI 检查能够很好地显示正常软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、韧带、软骨和骨髓以及病变如：肿块、坏死、出血和水肿等。一般说来，不MRI 检查不作为首选，应在X线平片的基础上进行，正确地评价和应用X线、CT 和MRI 的检查，对诊断骨关节疾病是有十分重要的意义。（一）、平扫一般而言，对任何一个部位都应包括T1 和T2 在内的两个不同方向的切面检查。（二）、增强扫描其目的和意义同CT 增强扫描，据此可以了解病变的血液的灌注，有助于对病变性质的判定。1、骨的结构和发育（1）、骨的结构：松质骨：由多数骨小梁组成，互相交叉成海绵状排列。骨小间充满了骨髓。密质骨：主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。结构密实。（2）、骨的发育（包括骨化和生长）骨化有二种形式：A、膜化骨如：颅盖骨和面骨B 、软骨内化骨如：躯干骨和四肢骨骨的生长：在骨化的同时进行成骨和破骨，保持一个动态平衡，使骨进行增粗和增长。2、长骨（1）、小儿骨骼的特点：1 ）、骨干：管状骨周围由密质骨含钙多，密度高而均匀且中间厚而端薄。2 ）、干骺端：粗大，由骨小梁交织成网状。顶端为一横行的薄层致密的先驱钙化带。3 ）、骺板：居骺和干骺端辶间，X线片上称辶为透亮的骺线。4 ）、骺：为长骨末发育的骨端，X线片上不显影。（2）、骨龄定义：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与骺端结合时的年龄。检查的意义：1 ）、检查骨的发育情况。2 ）、判断某些内分泌疾病有一定的价值。（一）、骨质密度减低：1 ）、骨质疏松：是指单位体积内正常骨组织减少，亦就是说，有机质和无机质成比例地减少。X 线表现：骨质密度减低，骨小梁变细、减少、骨间隙增宽，骨皮质变薄甚至出现分层和囊变和骨折。骨质疏松类型：广泛性骨质疏松如：老年、绝经后的妇女、营养、代谢和内分泌性疾病等。局限性骨质疏松如：感染、肿瘤和骨折后继发性骨质疏松等。2）、骨质软化：是指单位体积内有机成分正常，而矿物质减少。X 线表现：骨密度减低，骨小梁变细、模糊、骨间隙增宽、骨皮质变薄，承重骨常出现变形，同时还可见假骨折线（表现为宽约1-2mm 的光滑透亮线，与骨皮质垂直，好发于耻骨肢、肱骨、股骨上段和胫骨等。）病因：VitD 缺泛所致的佝偻病及其它一些代谢性疾病等。3）、骨质破坏：是指正常骨组织被病理性骨组织所取代而造成的骨组织消失。骨质破坏方式: A 、囊状破坏B 、膨胀性破坏C 、溶骨性破坏X 线表现：骨质密度局限性减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，骨皮质呈筛孔状或虫蚀状骨质缺损。病因：常见于炎症、肉芽肿、肿瘤、或肿瘤样病变等。骨质破坏是骨骼疾病的重要X线征象，观察破坏区的部位、数目、大小、形态、边界邻近骨质、骨膜和软组织的反应等，综合分析，对病因诊断有较大的帮助。多见良性肿瘤多见恶性肿瘤（二）、骨质密度增高1 、骨质增生硬化：是指一定单位体积内骨量的增多。X 线表现：骨质密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮质增厚、致密。甚至于髓腔变窄或消失。病因：局限性的增生多数为慢性炎症、外伤、和某些原发性骨肿瘤，如：骨肉瘤、成骨性转移瘤。少数为普通性的骨质增生硬化，见于某些内分泌代谢性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如：氟中毒。2）、骨膜增生又称骨膜反应是因骨膜成骨细胞层受炎症、出血、肿瘤等刺激所引起的骨质增加。正常骨膜是不显影的，一旦出现应视为病理变化。X 线表现：可见与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见一宽约1-1mm 透亮间隙。其形态各异如：线状、花边状、层状、日光状或放射状等。病因：多见于炎症、肿瘤、外伤和骨膜下出血等。3）、骨质坏死：是指骨组织局限性供血中断，代谢停止，坏死的骨质称为“死骨”X 线表现：骨质局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，为绝对密度增高；二是死骨周围骨质吸收，或在肉芽、脓胞包绕衬托下形成相对性的骨质密度增高。多见于：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血坏死和外伤骨折后等。4）、骨内与软骨内钙化：原发于软骨内类肿瘤、骨梗死、关节软骨或椎间盘退变而出现钙化。X 线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影。对于软骨类肿瘤的钙化：良性：表现为三均一，即形态完整，密度均匀，境界清楚。恶性：表现为三不均一：即形态不完整，密度不均匀，境界不清楚。此外，骨骼的基本病变还有矿物质沉积、骨骼变形和周围软组织的改变等。注意：掌握正常骨骼的X线解剖和熟悉骨骼的基本病变是影像学对骨骼系统病变进行诊断的关健。必须认真地学好并理解骨骼的基本病变的每一个概念和X线征象。一）、定义：是指骨小梁、骨皮质和骨软骨的连续性的中断。二）、骨折线的基本X线征象：1 、骨折线多为一条低密度的透亮线，少数为一高密线。2 、骨折断端呈锯状，无硬化边。3 、骨折线走行僵直。三）、骨折的类型：根据骨折的和度分：A、完全性骨折B 、不完全性骨折根据骨折线走行分：A 、线形骨