骨髓细胞学检查1. 骨髓检查的临床应用:适应证和禁忌证2. 血细胞发育形态学变化的一般规律3. 骨髓细胞学检查的内容和方法4. 各系统各阶段细胞的图片及形态特点骨髓细胞学检查 适应证(1) 出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常. (2) 出现不明原因发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大等(3) 出现不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等(4) 血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察(5) 其他：禁忌症 (1) 严重血友病患者禁忌(2) 晚期妊娠的妇女做骨髓穿刺时应慎重确定诊断某些造血系统或 非造血系统疾病这类疾病多数为具有特征性细胞形态学改变者，骨髓检查对这些疾病就有决定性诊断意义。辅助诊断某些造血系统疾病这些疾病多数是以骨髓造血功能改变为主的疾病，骨髓检查结果尚需结合其它临床资料综合分析后才能作出诊断作为鉴别诊断的应用 临床上遇有原因未明的发热、淋巴结、脾或肝肿大、骨痛或关节痛时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。此外，某些疾病可以有血液学改变但非造血系统疾病，故骨髓检查可作鉴别诊断。骨髓细胞形态学检查的注意事项某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等。此外，骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查。造血干细胞的分化及增殖示意图血细胞发育过程中形态学变化的一般规律细胞体积:大小与外形核质比例: 细胞核：大小，核形，核位置，核染色质，核膜，核仁细胞质：胞质量，着色，颗粒，空泡三个阶段细胞形态的基本特点原始细胞: 胞体较大，胞质少、蓝色，胞质中无颗粒或有少许细小的颗粒，胞核大，多数呈圆或类圆形，核质比(即胞核直径／胞体直径比)大，染色质细致，常有清楚核仁. 幼稚细胞:胞体中等大小，胞质增多，胞质仍呈嗜碱性(即蓝色)，胞质中多数有颗粒(有核红细胞例外)，胞核圆形或非圆形，染色较粗，多数无核仁。成熟细胞:胞体较小，胞质多，胞质多数呈淡蓝色、淡红色，胞质中多数有颗粒(红细胞外)，胞核变小(红细胞和血小板无核)，核质比小(小淋巴细胞例外)，胞核呈分叶、扭曲或有切迹等，染色质粗，无核仁。骨髓细胞学检查的内容和方法低倍镜检查：观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意。判断骨髓增生程度。以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，正常为1：20 。观察巨核细胞。注意有无异常细胞。如何观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意？制成骨髓液涂片后，肉眼观察，满意的涂片尾部有约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞如幼稚细胞及巨核细胞等。如何判断骨髓增生程度？以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，并结合观察骨髓小粒的结构及其内的细胞数量与成分来判断。正常为1:20 。通常分为五级。增生极度活跃、明显活跃、活跃、减低、明显减低。增生程度示意图如何观察巨核细胞？观察以下方面：数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板形态）。如何观察有无异常细胞？由于异常细胞的体积较大、形态特殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨髓小粒周围。如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、高雪细胞、尼曼—皮克细胞等。油镜检查内容有核细胞分类计数：连续分类计数200 个或500 个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G : E ），正常为2~4 :1 。观察细胞形态：进行分类计数时，同时观察形态是否正常，有无异常细胞，寄生虫等。检查结果的分析1.  骨髓增生程度：分增生极度活跃，增生明显活跃，增生活跃，增生减低，增生明显减低。2.  骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例。一般符合正常参考值。骨髓增生程度的临床意义增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象。骨髓增生程度的临床意义增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。增生明显减低: 反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）、骨髓坏死等。骨髓中各系列细胞比例粒细胞系统：有核细胞的40%~60% 红细胞系统：有核细胞的20% 淋巴细胞系统：有核细胞的20% 单核细胞系统：﹤4% 浆细胞系统：﹤2% 巨核细胞：7~35 个/1.5 ㎝3㎝血片血涂片的观察骨髓涂片送检时需同时送检外周血涂片。观察以下内容：白细胞分类计数：需注意白细胞形态。注意成熟红细胞的形态有无异常，如有有核红细胞，以与计数100 个白细胞所占数值表示。估计血小板数量及形态有无异常。注意有无寄生虫等异常情况。缺铁性贫血：因体内储存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。为小细胞低色素性贫血。溶血性贫血：是由于各种原因使红细胞寿命缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其耗损时所引起的一组贫血。血液学改变特征为红细胞系的明显的代偿性增生。巨幼细胞贫血是由于缺乏叶酸及（和）VitB12 致使DNA 合成障碍所引起的贫血。血液学特征除出现巨幼红细胞外，粒细胞系也出现巨幼特征及分叶过多。严重时巨核细胞和其它系统血细胞及粘膜细胞也可发生改变。再生障碍性贫血（AA ）各种原因所导致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常及造血微环境损伤导致全血细胞减少的一组综合征。各系统细胞形态原始红细胞【胞体】胞体呈圆形或椭圆形，直径为l 5 ～20um ，约为红细胞的2～3倍。【胞核】胞核较大，约占整个细胞的4／5，呈圆形或椭网形．多位于中央染色质为细颗粒组成的网状，比原始粒细胞的染色质粗密，呈紫红色，核仁l～3个，不清晰，呈浅蓝色。【胞质】胞质量少，呈不透明的蓝色，浓厚不均，近核周围染色较浅，为“环核带”，有时可在核边缘见到一块无色区，为“初浆”，边缘偶有伪足状突起．无颗粒，但有时由于核酸丰富，自行凝集，形成假颗粒状。早幼红细胞【胞体】胞体圆形，较原始红细胞略小，直径为l0 ～18um ，约为成熟红细胞的1.5 ～2.5 倍。【胞核】胞核较大，约占整个细胞的4／5，呈圆形或椭网形．多位于中央，染色质为细颗粒组成的网状，胞核呈圆形，占细胞的2／3以上，边缘呈紫红色，核染色质较原始红细胞粗糙紧密，呈粗颗粒状甚至浓集成块。【胞质】胞质较丰富，呈深蓝色，不透明，有时其蓝色较原始红细胞更深。【核仁】核仁已消失中幼红细胞【胞体】胞体呈圆形或卵圆形，较早幼红细胞小，直径l0 ～15um, 均为成熟红细胞的1.5 ～2倍。【胞核】胞核占细胞的l/2 ～2/3 ，圆形或椭圆形，染色质很致密,呈小团块．如车轮状。【胞质】胞质明显增多，因含有不等量的血红蛋白，染色呈蓝色混有红色的多色性。早期者因核糖核酸多些，故蓝色多些，为蓝灰色；晚期因大部分胞质血红蛋白化．故红色多些，为灰蓝色。【核仁】无晚幼红细胞【胞体】胞体呈圆形，较小，直径为7～10um ，大小已接近成熟红细胞。【胞核】胞核呈圆形，大小约占细胞的l／2，位于中央或偏于一侧，染色质很致密。早期可见车轮状痕迹，晚期核致密坚实，结构不清，染色质团块已混为一体，成为紫黑的一团。有时可见核破碎，或核被脱出细胞外的现象。【胞质】胞质的颜色已接近成熟红细胞，呈橘红色，或略带淡蓝色。T，B淋巴系祖细胞↓↓红系，巨核系，嗜酸，嗜碱系，粒-单核系祖细胞↓向下分化↓向下分化