骨髓移植(Bone marrow transplantation) 概念骨髓移植（Bone Marrow Transplantation，BMT）是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能恢复。BMT 可分为三类: 1 同基因骨髓移植（syn－BMT)  2 异基因骨髓移植（All0-BMT）3 自体骨髓移植（ABMT）下面重点介绍异基因骨髓移植。适应证1．急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2．急性淋巴细胞白血病（ALL）3．慢性粒细胞白血病（CML）4．骨髓增生异常综合征（MDS）5．多发性骨髓瘤（MM）6．毛细胞白血病（HCL）7．少见类型白血病8．恶性淋巴瘤9．再生障碍性贫血10．其它：如重症联合免疫缺陷病（SCTD 、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等。移植方法1．移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和准备，包括：①原发病的情况②重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。④供受者之间进行HLA 配型和混合淋巴细胞培养⑤供者的血型（ABO 血型及其它血型）⑥肝炎相关抗原与抗体检查⑦巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、EB 病毒抗体检查2．供者的准备①HLA 配型②混合淋巴细胞培养（MLC）③血常规、血小板、ABO 血型④红细胞其它血型与同功酶⑤心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查⑥血生化检查⑦肝炎相关抗原与抗体检查⑧5细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、EB 病毒抗体检查全环境保护（Total Enviroment Protection，TEP）为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施行全环境保护。①口服不吸收抗生素②无菌饮食③皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒④住空气层流病房（LAFR）⑤进入LAFR 前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等4．预处理（Conditional  Regimen）预处理是指骨髓移植前14天内（44天）到骨髓移植时（0天）给予病人的化学药物治疗及放射治疗。其主要作用和意义有：①杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）②抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入③使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血于细胞植入。骨髓移植常用的预处理方法有：①全身照射（Total body irradiation，TBI）②抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。③局部放射治疗5骨髓的采集①采髓前的准备采髓前可进行循环采血。于采髓前2－3周采血300-500 ml, 采髓前1周回输此血，再采集供者的自身血60 0-800ml ，于采髓时回输给献髓者。如需紧急做BMT，贝应准备800－1000 m1 经25 Gy 照射的他人血，以便采集骨髓时使用。②造血细胞集落刺激因子的应用采髓前给予粒一巨细胞集落刺激因子（GM--CSF）或粒细胞集落刺激因子（G－CSF），可以使采集的骨髓血中造血干细胞增多，有助于造血细胞的植入。③部位：一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，尽可能避免被周围血液稀释。④麻醉：多采用硬膜外麻醉，具有简单、有效、并发症少等优点。也可采用全麻，痛苦少，但有一定的并发症。⑤抗凝剂：所采集的骨髓液一般应用肝素抗凝，肝素与骨髓的比例为每毫升骨髓用25 U 肝素。6·回输骨髓一般在预处理的化疗结束12小时以后，放疗结束6小时以后，才能回输骨髓液，以避免放、化疗对骨髓液中造血于细胞的损伤和不易植入。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中和输入的肝素。7促进造血功能恢复骨髓回输后3~5天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染丶出血等并发症的发生。三各种并发症的预防和处理（一）感染由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后3周内。常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。1．感染的预防①保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室，能明显减少移植后感染的发生率。②预防性应用抗微生物药物。③促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF 及大剂量免疫球蛋白等。2．感染的治疗①经验性治疗：如果患者体温升高达38℃左右，且在停止输液、输血等2．5 小时后仍不退，应首先考虑感染的可能。此时，应详询病史并做全面体检寻找感染灶，取送各种培养，然后立即给予广谱抗生素。给予抗生素后观察48-72小时，若体温下降，可继续用原抗生素治疗。若体温仍不下降，则需更换其它抗微生素药物。②针对性治疗：A 细菌感染常用的抗生素有p 一内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等。可根据细菌培养及药敏试验结果来调整抗生素的应用。如绿脓杆菌感染，可应用复达欣；大多数革兰氏阳性及阴性菌，以及厌氧菌，可用泰能治疗；支原体感染可用红霉素治疗；卡氏肺囊虫感染可用复方新诺明；近年来发展起来的喳诺酮类抗生素，对革兰氏阳性及阴性菌具有较强的活性，且极少产生耐药。B 霉菌感染可给予氟康唑、伊曲康唑二性霉素B 等治疗。C 病毒感染可应用无环鸟苷、丙氧鸟苦、干扰素、大蒜素等治疗。（二)肝静脉闭塞病（HVOD）HVOD 的主要临床表现有：体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。实验室检查：肝功能异常，GPT 升高，胆红素升高。对于HVOD 的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素( PGE1）静脉滴注，有预防HVOD 的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入；改善微循环；应用抗凝剂；利尿；避免使用前列腺素抑制剂等。(三) 出血性膀胱炎（HC）HC 是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。HC 的预防和治疗主要有以下措施：1．水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后2天，每日输液量在4000-5000 ml 左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量在150－200 ml/ 小时左右。2．利尿：可给予速尿20-40 mg，肌注或静脉给药。3．碱化尿液4．Mesna 有防止出血性膀胱炎的作用。它可以和环磷酰胺的代谢产物丙烯醛结合，形成无毒性的复合物，以保护泌尿系粘膜。⒌如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。（四）间质性肺炎( IP)  IP 主要发生在移植后头三个月内。表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，因此，预防更为重要。1．预防病毒和卡氏肺囊虫感染2．制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI 等照射，可以降低IP 的发生率。（五）移植物抗宿主病（GVHD）GVHD 是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因。移植后3个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD）3 个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD）。10 天以内发生的GVHD  称为超急性GVHD，病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，GPT、胆红素、AKP 等增高。1．GVHD 的预防：①细胞毒药物MTX：＋1 天（15 mg／m2）、＋3 天、＋6天、＋11天（10 mg／m2 ），以后每周一次10 mg／m2 ，直至十102天。②肾上腺皮质激素③环抱菌素A（CSA) 和其它免疫抑制剂：CSA 是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地抑制细胞毒性T 淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA 一般从-1天开始，用法为：3 ~5 mg/kg．d 静滴，每天滴注时间不少于4-6小时，直至病人能口服。按12．5 mg/kg. d 口服，+50天开始按每周5%的量递减，至少用3个月。④体内应用单克隆抗体拮抗IL 受体的CD2 5单抗能够减低aGVHD 的发生率和严重程度。⑤T 细胞清除（TCD）TCD 是目前预防GVHD 最有效的方法。但易引起移植失败和白血病复发。2· GVHD 的治疗：①肾上腺皮质激素：可采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，1000 mg／m2 .d，连用3天，分二次用。如治疗有效则每3天减半量，直至给予一定的维持量。对于肾上腺皮质激素耐药的aGVHD，预后极差。②ATG  ③单克隆抗体抗CD2、抗CD5、抗IL—2 受体及抗TNF 等已开始用于临床。 THANKS *  *  *