骨质疏松症的诊断和治疗进展内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗概述骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上定义是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH） 分类骨质疏松症特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。病因与发病机理激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子遗传因素：雌激素受体基因、VitD 受体基因、I 型胶原基因、IL-1 基因、IL-6 基因、IGF 基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。诊断思路临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查诊断（一）脆性骨折是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松症的防治补钙与骨质疏松维生素D 与骨质疏松对BMD 有益活性维生素D 能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险药物治疗的适应症已有骨质疏松（T<=-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5< T<-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；双膦酸盐有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD 预防椎体骨折预防非椎体骨折双膦酸盐常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠等。阿仑膦酸钠：10 mg/ 片，1次/日；或70 mg/ 片，1次/周；注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡降钙素与骨质疏松抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折有效缓解骨痛性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换，阻止骨丢失对BMD 有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁) Woman`s Health Initiative(WHI) 16608名50-79岁的绝经后妇女服用雌激素0.625 mg, 安宫黄体酮2.5 mg, 平均疗程5.2年(原定8年) 冠心病急性发作事件29% 脑卒中41% 静脉血栓1倍浸润性乳腺癌26% 结肠癌37% 髋部骨折34% 椎体骨折34% 谁需要药物治疗？无危险因素，T score < -2 ；至少一项危险因素，T score < -1.5 ；女性> 65 岁，至少一项危险因素或有过骨折( 不管是否有骨密度测定) 雌激素治疗禁忌症 绝对禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病雌激素治疗禁忌症 以下情况慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症有乳腺癌家族史胆囊疾病垂体泌乳素瘤雌激素治疗注意事项 此类药物只能用于女性有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素应用最低有效剂量坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择（建议）绝经后期，无绝经症状生活方式，钙，维生素D SERM、双磷酸盐、降钙素PTH 选择性雌激素受体调节剂Raloxifene 60 mg/d 减少骨折风险: 新发生的脊椎骨折( 68%) 多发脊椎骨折( 93%) 骨量低下妇女脊椎骨折( 47%) 曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折( 47%) 其它药物中药：经临床证明有效的中成药可按病情选用。植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松有效。存在的问题骨密度相对正常的绝经后妇女是否应当采用抗骨质疏松治疗？抗骨质疏松药物治疗的疗程究竟应该多长？低剂量干预的效果如何？双磷酸盐等药物是否采用间歇治疗方案？多种治疗的联合应用是否有叠加作用？这些问题的回答需要广大医学工作者在今后长期的临床实践，遵照循证医学的要求，开拓创新，实事求是，不断总结经验，为解除骨质疏松症患者的病痛而不懈努力。Raloxifene—骨以外的作用不增加并降低乳腺癌风险尚没有增加心血管事件的证据在心血管病高危妇女中减少心血管事件40% 增加静脉血栓的危险（与HRT 和三苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用主要作用为促进骨形成的药物人甲状旁腺激素（rhPTH1-34）促进骨形成，增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险适用于严重的骨质疏松患者一般剂量20 ug/d，肌肉注射。治疗时间不宜超过2年。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。常用的骨代谢生化指标骨形成骨吸收BGP bALP ALP PICP PINP TPACP S-CTX 血液: 尿：尿Ca/Cr( 空腹2小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX 骨质疏松症的诊断标准WHO 建议标准：白人女性、BMD 、DXA 骨质疏松症+ 骨折严重骨质疏松症-2.5 BMD 2.5SD 骨质疏松症-2.5 -1 -2.5SD < BMD -1 SD 骨量低下>-1 BMD > -1 SD 正常T 值与健康成人骨峰值比较骨密度VS 骨折骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符注意：骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准谁需要测BMD？（临床危险因素）1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X 线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR 指南，2005 接受骨质疏松治疗进行疗效监测X 线摄片已有骨质疏松改变长期服用糖皮质激素、利尿剂等影响骨代谢的疾病缺乏体力活动吸烟、过量饮酒营养（钙、维生素D）摄入不足成年后性激素水平低下骨质疏松家族史50岁后骨折史低体重年龄：女65岁以上；男70岁以上有( ) 因素谁需要测BMD？有( ) 1项测BMD 改变不健康的生活方式药物治疗降低骨折危险预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 < T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR 指南，2005 戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮料体力活动营养适当改变生活方式医疗战线面临的挑战高质量低花费高效益临床决策的新观点：发现高危患者骨折的绝对风险骨质疏松治疗的阈值合理的临床决策Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5 意义：提高治疗针对性治疗结果目标明确最高的效/价比谁需要治疗？骨折危险因素预防再次骨折基础措施药物治疗预防OP 基础措施正常预防OP、首次骨折基础措施药物治疗低下/骨松（T -1）目的治疗骨密度50岁后骨折防治骨质疏松药物活性维生素D 维生素K 锶盐中药等PTH 双膦酸盐降钙素SERMs 雌激素钙剂维生素D 其它药物促进骨形成药物抑制骨吸收药物基础补充剂对BMD 有益可能预防脊椎骨折用做补充治疗用于配合其它治疗中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg，1993 年） 年龄每日钙实际摄入量每日推荐量 1-6月322 400 7-12月322 600 1-10岁322 800 13-18岁518 1200 25-50岁350 800 >50岁350 1000 怀孕、哺乳660 1200 中国居民钙营养状况1992年全国营养调查VitD3 25( OH)D3 1,25( OH)2D3 维生素D 的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1- 羟化酶成年人推荐剂量：200 IU（5ug）/d 老年人推荐剂量：400-800 IU(10-20ug)/d 维生素D 使用剂量应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。补充钙剂＋维生素D 骨质疏松症预防和治疗方案的基础但不是全部，也不是唯一。对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。主要作用为抑制骨吸收的药物二膦酸盐降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）常用制剂：①密钙息(鲑鱼降钙素)：每周2～5次，每次50 IU 皮下或肌肉注射；②益钙宁(鳗鱼降钙素)：20 U/ 周，方法同上。副作用少而轻，偶有恶心、食欲减退、面色潮红、发热等。降钙素美国国立卫生院：心、肺、血液研究所，2002 80 60 40 20 0 n=62 n=44 n=38 n=64 34% RR=0.66 (95% CI=0.45-0.98) 39% RR=0.61 (95% CI=0.41-0.91) 安慰剂N=8102 CEE+MPA N=8506 安慰剂N=5429 CEE N=5310 JAMA. 2002;288:321-333. JAMA. 2004;291:1701-1712. 随访5.6年随访6.8年WHI 先后两次报道HRT 减少髋部骨折危险髋部骨折发生例数绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择（建议）绝经早期，有绝经症状生活方式，钙，维生素D 性激素治疗（HT）美国骨质疏松症的费用203亿4,600,000 慢性心力衰竭138亿10,000,000 骨质疏松症75亿15,000,000 哮喘费用（美元）患病人数疾病国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。中国60岁以上人口2.74亿WHO:the World Health Report 1998 2025年目前美国的总人口> 总人口12.69 亿60岁以上1.32亿中国老龄人口占世界老人人口的四分之一2000年人口普查: 人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高骨质疏松症的流行病学国内：（成都）骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000 年）73.5 36.1 80～81.9 38.2 70～76.2 30.2 60～40.6 19.3 50～8.6 20.0 40～女性（%）男性（%）年