治疗原则恶性肿瘤骨转移应该采取综合治疗的策略，就是要合理应用现有各种治疗手段，控制肿瘤进展，缓解骨转移痛，预防和治疗骨相关事件，以改善患者生活质量，延长患者生存期。治疗方法具体的治疗手段包括针对病因的全身抗肿瘤治疗－－化疗缓解疼痛症状的药物治疗－－三阶梯镇痛预防和降低骨相关事件的－－双磷酸盐治疗、缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的－－－－放射治疗，恢复机体功能而进行的－－外科骨置换治疗( 一) 放射治疗用于骨转移治疗一. 是控制疼痛; 二. 是减少病理性骨折的危险。放射治疗后，照射部位局部止痛有效率约88 ％，其中疼痛完全缓解率59 ％，部分缓解及轻度缓解率29 ％。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩性骨折的危险约30 ％，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。及时负重部位骨转移灶进行姑息性放射治疗，可减低病理性骨折的危险。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，都可能耐受局部姑息性放射治疗。骨转移放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有三种：300cGy/ 次，共10 次；400cGy/ 次，共5 次；800cGy/ 次，单次照射。三种方法照射的效果及耐受性相似。骨转移单次照射技术已取得较肯定的疗效，该方法尤其适于活动及搬动困难的晚期癌症病人。值得注意的是放射治疗止痛显效需要一定的时间。因此，对于在放射治疗明显显效前( 约3 个月内) 的病人及放射治疗不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根据病人的疼痛程度使用止痛药。 ( 二) 放射性同位素治疗骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射β射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的β射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。（二）放射性同位素治疗89Sr 、SmEDTMP 、Re-HEDP 、P 等SmEDTMP （钐乙二胺四甲撑磷酸）对骨转移癌患者姑息治疗镇痛效果明显，而且对部分患者有消退肿瘤的作用。89Sr （锶）在骨转移癌的摄取量是正常骨的2 ～25 倍。89Sr 的物理半衰期长，至少可滞留在转移灶内100d ，因而极大部分的辐射效应在此期间达到，所以疗效较好. 186Re-HEDP( 铼－羟基亚乙基二磷酸盐) 对转移性骨癌骨痛的止痛率为70% ～90% ，治疗骨转移癌的镇痛缓解率迅速，平均反应期为5.7 个月。32P 可浓聚于骨髓、骨小梁及骨质，能缓解骨转移引起的骨痛。由于32P 对造血系统有明显抑制作用，所以目前临床已较少使用。。（三）手术治疗外科手术包括骨损伤部位固定术、病变骨置换术和受压神经松解术。固定术用于治疗已发生病理性骨折的病人，也用于预防性治疗某些有病理性骨折危险的骨转移病人。尤其是负重部位骨转移的病人。应考虑行预防性固定治疗术的病人包括：股骨病灶直径大于2.5cm ；股骨颈骨转移；骨皮质受破坏超过50 ％。▲。骨转移瘤外科治疗原则: ①预计患者存活三个月以上; ②患者全身情况好, 能够耐受手术创伤及麻醉; ③预计外科治疗后患者较术前有更好的生活质量, 能够立即活动, 有助于进一步的治疗和护理; ④预计原发肿瘤治疗后患者有较长的无瘤生存期; ⑤有孤立的骨转移病灶; ⑥病理性骨折风险高。（四）介入治疗 在转移的骨肿瘤中注入骨水泥，起支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体骨，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。国内报告总有效率达90% 以上。 （五）药物治疗骨转移病灶区的破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多是导致骨疼痛的因素。因此，骨转移疼痛的药物止痛治疗时，最好合用非甾体类抗炎药及双磷酸盐类药物。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠等非甾体类抗炎药物通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移疼痛。双磷酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收作用减轻骨疼痛。双磷酸盐治疗骨转移的作用控制骨相关事件的发生，推迟SRE 晚发生3 月控制骨转移疼痛改善患者生活质量双磷酸盐治疗骨转移的地位基本用药必须用药不能代替现在的疼痛治疗不能取代放疗和其它治疗手段双磷酸盐（bisphosnates,BP ）治疗机制（1 ）主要作用于破骨细胞，一方面表现为直接的凋亡效应；另一方面减少破骨细胞的发生发展，抑制破骨细胞的分化与成熟，抑制其运动到骨表面；（2 ）直接或间接抑制骨髓瘤细胞；（3 ）减少IL-6 产生；（4 ）含氮双磷酸盐能抑制MMPs （间质金属蛋白酶）活性，双磷酸盐在抗骨破坏的同时也在减少骨转移，也减少了骨外器官的转移。（5 ）双磷酸盐是一种内源性焦膦酸盐类似物，可以与骨表面的羟膦灰石强有力地结合, 抗骨重吸收。由于与内源性焦膦酸盐的侧链不同，导致抗骨重吸收能力和毒性不同；药物实例第一代：依替膦酸钠（etidronate ，1977 ）；第二代：骨膦（氯膦酸二钠clodronate ，1986 ）；pamidronate （帕米膦酸二钠，1989 ）；risedronate （利塞膦酸盐）；alendronate （阿伦膦酸钠，1993 ）；第三代双磷酸盐药效是第二代的100 倍：Ibandonate （伊拜膦酸盐，艾本，1996 ）；Zoledronate （唑来膦酸，2001 ）；如Zoledronate 0.02mg/Kg 的剂量可使高钙血症得到纠正，有效率达89% ，而帕米磷酸二钠是70% ，并且能在几分钟内有效。有研究显示帕米磷酸二钠90mg 与Zoledronate 2-4mg 对预防骨相关事件有相同效果，后者镇痛、抑制骨吸收效力更强。Ibandonate （伊拜膦酸盐）已在欧洲批准治疗高钙血症、转移性骨病的治疗与预防，骨质疏松的治疗也有临床应用价值。动物实验证明，它的效价是risedronate （利塞膦酸盐）、alendronate （阿伦膦酸钠）、pamidronate （帕米膦酸钠）的2 、10 、15 倍。静脉给药是口服给药的100 倍。双磷酸盐预防骨转移资料显示，唑来膦酸４ｍｇ治疗，经过２５个月的随访，发生ＳＲＥ的比例、中位时间和平均骨并发症发生率均有减少，ＳＲＥ的发生危险降低２０％，（对于接受乳腺癌内分泌治疗的患者，上述危险额外减少３０％。对于乳腺癌继发骨转移患者，唑来膦酸比帕米膦酸盐更有效地减少骨并发症的发生危险。双磷酸盐的使用时间开始用药时间：确诊骨转移就开始用药持续用药时间：即使出现骨相关事件也要持续用药2 年，2 年后根据风险情况再进一步评估，可以继续使用停药指针：出现不能耐受的不良反应间隔时间：每3 ～4 周一次双磷酸盐的副作用静脉应用双磷酸盐主要的不良反应包括发热，流感症状，关节痛／肌痛，低钙血症，此外还有肾功能不全，后者与给药剂量、输液量、输液频率有关，目前推荐唑来膦酸４ｍｇ１５分钟输注，对肾功能影响较小。双磷酸盐治疗的患者中，出现了少量（5% ）颌骨坏死的报告，大部分病例与口腔操作有关。，建议恶性肿瘤患者在使用双膦酸盐之前应考虑进行口腔检查，在治疗过程中，患者应尽可能避免口腔操作。双磷酸盐与抗癌治疗联合应用初步研究结果表明：含氮双磷酸盐单独使用或同抗肿瘤措施联合使用有协同作用新的治疗药物（1 ）αvβ3 （粘附分子拮抗剂）αvβ3 拮抗剂既有潜在的抗瘤活性又有抗破骨细胞活性。（2 ）TSR1265 是一种新的有机分子，对MMP-2( 基质金属蛋白酶) 与αvβ3 的结合有潜在抑制作用，还可减少血管生成及降低MMP-2 的活性。对骨吸收和转移有潜在抑制作用。（3 ）OPG （护骨素）类似物RANK-RANKL 结合抑制物对肿瘤高钙血症和骨转移效果较好。（4 ）PS-341 是NKkβ活性的抑制剂，已进入早期临床试验。另外降低胆固醇药物（cholesterol-lowering stain drugs ）、BMPS （骨形成蛋白）间质干细胞等均可能有潜在的治疗价值。欢迎来到花园式医院中铁二十局医院谢谢* * * * * * 骨转移肿瘤治疗进展中铁二十局医院肿瘤胸外科苗满园恶性肿瘤骨转移的现状1. 恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生骨转移。2. 常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等等。3. 由于乳腺癌和前列腺癌患者中位生存期较长，因此更多的患者在发生骨转移后仍会面临治疗的问题；4. 尽管肺癌患者中位生存时间较短，由于肺癌的高发生率，但骨转移仍是需要引起注意的问题之一。骨转移原发肿瘤 conroy （429 例） 乳腺癌：32% 肺癌：22% 前列腺癌：7.7% 转移癌国内报道（陈晓钟3270 例） 肺癌32.2% 乳腺癌24.2% 不明原因9.9% 鼻咽癌5.2% 结直肠癌4.3% 胃癌3.9% 前列腺癌3% 食管癌2.9% 子宫颈癌1.6% 甲状腺癌1.4 % 肾癌1.3 % 其它消化道肿瘤0.73 % 软组织肉瘤0.7 % 卵巢癌0. 58 % 胰腺癌0.43 % 骨转移死亡病例累计部位ClainA 报告2000 例 脊柱69% 骨盆41% 股骨25% 颅骨14% 上肢骨10% ～15% 晚期恶性肿瘤骨转移1. 在晚期乳腺癌可达70% ；2. 晚期前列腺癌可达85% ；3. 肺癌死亡病例中为26.3% 。骨转移表现形式成骨性病变10.6% 前列腺癌膀胱癌15% 乳腺癌溶骨性病变82.1% 肺癌乳腺癌骨髓瘤混合型8.3% 骨转移后的危害形式骨痛高血钙症病理性骨折脊髓神经压迫（瘫痪）肢体活动受限（运动功能障碍）总之，影响生活质量，甚至死亡。由于恶性肿瘤骨转移而发生的一系列骨相关事件（ＳＲＥ）骨骼相关事件（ＳＲＥ） 1. 病理性骨折; 2. 为减轻骨痛、预防病理性骨折、椎体压迫而进行的放疗; 3. 椎体骨折或压迫; 4. 由于治疗骨转移而进行的骨手术; 5. 高钙血症。骨转移的靶向性问题种子与土壤学说主要有两个方面：(1) 肿瘤细胞自身生物学特性，即肿瘤细胞具有演进性，包括生长加速、浸润周围组织和远处转移等，与肿瘤的异质化有关。在单克隆性肿瘤的生长过程中，会附加有基因突变，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性，结果形成肿瘤细胞群中并不是所有的瘤细胞均具有转移的特性，转移仅由其中一些具有转移能力的瘤细胞所致；肿瘤细胞产生的粘附分子使其同骨小梁和基质细胞相结合；肿瘤细胞进一步产生血管生成因子和骨吸收因子；2) 骨转移与骨骼解剖学特性和骨骼的生物学特性有关。脊柱、骨盆、股骨及肱骨近端为红骨髓，这些部位血运丰富，含有大量血窦，肿瘤细胞从血液中可以毫无阻碍地进入并滞留在骨髓组织中；骨是大量生长因子的储藏库：生长因子胰岛素样生长因子血小板衍生的生长因子等脊柱静脉系统位于硬脊膜和脊椎周围，无静脉瓣，有交通支与上、下腔静脉相连。其血流缓慢甚至停滞或逆流；骨破坏的原因1. 破骨细胞(osteoclasts) 活性增加2. 肿瘤细胞直接破坏骨组织破骨细胞作用强于肿瘤细
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