急性冠脉综合征无ST 段抬高ST 段抬高无ST 段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q 波心梗Q 波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）AMI 的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：◆缺血性胸痛的临床病史◆心电图的动态演变◆心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变对AMI 诊断标准的说明◆部分心肌梗死患者心电图不表现ST 段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。◆在应用心电图诊断AMI 时应注意到超急性期T 波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。血清心肌标志物的测定AMI 诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表3～5 2～4 3～4 5～14 5～10 0.5～1 持续时间（d）24～48 10～24 24 10～24 10～24 4～8 峰值时间（h）8～12 8～12 8～12 4～8 100％敏感时间（h）6～12 3～4 6 2～4 2～4 1～2 出现时间（h）CtnT CtnI AST CK-MB CK 心脏肌钙蛋白肌红蛋白项目◆应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST >ALT 方有意义；◆CK ：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶AMI 诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表的说明血清心肌标志物测定的注意事项◆AST、CK、CK－MB 为传统的诊断AMI 的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。◆肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。◆肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnI 或cTnT 的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。◆CK－MB 和总CK 作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。◆推荐于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时采血。急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估◆对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI 的患者，临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST 段抬高的心电图导联数的增加而增高。◆如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（>70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。◆非ST 段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到ST 段抬高的AMI 的一个连续病理过程。◆血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST 段抬高的不稳定型心绞痛患者，约30％cTnI 或cTnT 升高，可能为非Q 波心肌梗死而属高危患者，即使CK－MB 正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK 峰值和cTnI、cTnT 浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。AMI 的治疗部分★院前急救★ST 段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI 住院治疗★非ST 段抬高的AMI 的危险性分层及处理★有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI 或CABG 适应证选择院前急救AMI 死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。　　◆院前急救的基本任务　　◆院前急救的重点　　◆院前急救的措施院前急救的基本任务帮助AMI 患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗院前急救的重点◆缩短患者就诊延误的时间◆缩短院前检查、处理、转运所需的时间院前急救的措施◆停止任何主动活动和运动。◆立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话◆救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI 的高危患者[如有低血压（<100 mmHg）、心动过速（>100次／分）或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。◆送达医院急诊室后，对ST 段抬高的AMI 患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI 治疗。◆在典型临床表现和心电图ST 段抬高已能确诊为AMI 时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。 ST 段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI 住院治疗★一般治疗★再灌注治疗★药物治疗★并发症及处理一般治疗◆监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。◆卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMI 患者一般卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。◆建立静脉通道：保持给药途径畅通。◆镇痛：给吗啡3 mg 静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之。◆吸氧：无并发症者鼻导管吸氧，有并发症者面罩加压给氧或气管插管并机械通气。◆硝酸甘油：只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。◆阿司匹林：所有AMI 患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300 mg。◆纠正水、电解质及酸碱平衡失调◆饮食和通便再灌注治疗★溶栓治疗★介入治疗溶栓治疗★溶栓治疗的目的★溶栓治疗的适应证★溶栓治疗的禁忌证★溶栓治疗的再通标准★溶栓剂的使用方法溶栓治疗的目的使梗死相关血管早期（30～90分钟）、完全（血流达TIMI3 级）及持续开放溶栓治疗的适应证◆2个或2个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞（影响ST 段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁（ACC／AHA 指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。◆ST 段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI 死亡的危险性均很大。（ACC／AHA 指南列为Ⅱa 类适应证）。◆ST 段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST 段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC／AHA 指南列为Ⅱb 类适应证）。 溶栓治疗的禁忌证（一）◆高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg 和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。◆既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。◆颅内肿瘤。◆近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。◆可疑主动脉夹层。◆入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。溶栓治疗的禁忌证（二）◆目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。◆近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。◆近期（< 3周）外科大手术。◆近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。◆曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。◆妊娠。◆活动性消化性溃疡。溶栓治疗的再通标准★冠状动脉造影评价再通的标准★临床评价再通的标准冠状动脉造影评价再通的标准◆冠状动脉造影是判断溶栓后血管再通的金标准。◆标准的观察时间应为溶栓开始后60 ～90分钟，梗死相关动脉的血流灌注为TIMIⅡ～Ⅲ级，判定为再通。◆梗死相关动脉的血流灌注与病死率密切相关。◆目前主张溶栓治疗后不仅血管水平得到完全灌注（TIMIⅢ级），而且心肌水平也得到完全灌注（TMPⅢ级）。TIMI 分级标准0级：表示无灌注或闭塞远端无血流；1级：表示造影剂部分通过闭塞部位，但梗死区供血的冠状动脉充盈不完全；2级：表示造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常的冠状动脉要慢；3级：表示完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除。抗缺血药物★硝酸盐类★硫酸吗啡★β- 受体阻滞剂★钙拮抗剂硝酸盐类★硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂, 对周围动脉和冠状动脉者有扩张作用★静脉硝酸甘油开始剂量为10ug ／min 持续滴注, 每3-5min 增加10ug ／min ．直到出现用药后症状或血压下降★既往血压正常的病人, 如果收缩压降低至＜110mmHg, 或者使高血压病平均动脉血压降低>25 ％, 则应当引起注意。尽管不能推荐出最大剂量, 但是, 一般常用最大剂量为200ug ／min ★病人对硝酸甘油血流动力学作用的耐受性, 呈剂量和时间依赖性, 任何剂型治疗24 小时后均可出现★尽量使用不产生耐受性的硝酸甘油给药方案( 低剂量和间歇给药) 硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用不清楚10-30mg,3 次/ 日口服片不清楚必要时5-10mg 舌下含服片四硝酸赤藓醇不清楚必要时10mg 舌下含服片四硝酸季戊四醇1 次/ 日60-240mg 口服缓释片12-24 小时20mg,2 次/ 日口服片单硝酸异山梨酯达8 小时40mg,1-2 次/ 日口服缓释片达8 小时5-80mg,2-3 次/ 日口服片二硝基异山梨酯7-8 小时耐受5-200mg/min 静脉制剂治疗间歇期8-12 小时0.2-0.8mg/ 小时,12 小时1 次皮肤贴片1.7min 必要时0.4 mg 喷雾剂1.7min 0.36mg, 可达1.5mg 舌下含服硝酸甘油作用时间剂量给药途径药物硫酸吗啡★硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用, 以及明显的血流动力学效应, 这对UA/NSTMI 病人有潜在益处。★吗啡引起静脉扩张, 并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压, 从而进一步降低心肌需氧。★吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关, 它可引起低血压, 尤其是在血容量不足和/ 或使用血管扩张剂治疗时，这种影响通常可以通过仰卧即Trendelenburg 体位或静脉快速注射生理盐水、合并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物或纳洛酮来恢复血压。★对于吗啡过量引的呼吸和/ 或循环障碍, 可能静脉注射0.4-2.0mg 纳洛酮予以纠正。★连续3 次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者, 或者是充分抗缺血治疗后症状复发者, 主张静脉注射硫酸码啡1-5mg ，必要时每5-30min 重复使用一次。β- 受体阻滞剂★竞争性地阻断细胞膜上β- 受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用, 可