美罗华治疗难治性特发性血小板减少性紫癜山东大学齐鲁医院侯明ITP 治疗现状一线治疗: 糖皮质激素二线治疗: 脾切除抢救: 血小板输注、IVIgs 其他：HD IVIg 、anti-D 、VCR/VDS 、Azathioprine 、CTX 、MMF 、CSA 、Rituximab 、rhTPO 等Rituximab 在B细胞相关性疾病的应用系统性红斑狼疮类风湿关节炎获得性血友病A 自身免疫性溶血性贫血血栓性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜Rituximab 的作用机制清除B细胞克隆抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC ）：与吞噬细胞表面Fc 受体结合，致CD20+ B 细胞溶解；补体依赖的细胞毒效应（CDC ）：结合细胞表面CD20 及C1q ，激活补体连锁反应，产生膜攻击复合物，致CD20+ B 细胞溶解；诱导CD20+ B 细胞凋亡(APOPTOSIS-INDUCTION) 。Rituximab 在ITP 中的应用复发、难治性ITP ；对部分切脾无效的患者有效，故Penalver 等提出以利妥昔单抗代替切脾，作为ITP 的二线治疗的新选择；利妥昔单抗治疗后复发的患者，再次用药，仍可有效。Rituximab 治疗ITP 的用药方案Rituximab 治疗ITP 的最佳方案尚待确定目前方案：375mg/m2/w ，连用4周；也有资料显示，1~6 次用药可取得相似的疗效。Rituximab 治疗ITP 的起效模式快速起效：应用早期（用药1~2 次）即见效，血小板计数逐渐升高，6~10 周达到峰值，以该模式居多；迟发起效：应用6~8 周后才开始起效，并快速达到峰值。不同模式的可能机制快速起效模式：Fc 受体封闭迟发起效模式及疗效持续的机制：清除B细胞克隆Rituximab 治疗ITP 的预后因素性别、年龄、既往治疗、切脾、治疗前血小板计数、B细胞数量、血清免疫球蛋白水平等均与疗效无关；早期行利妥昔单抗治疗者无复发率高；ITP 病程15 年以上者利妥昔单抗疗效差；CR 较PR 患者疗效维持时间更长。Rituximab 主要不良反应输液相关或细胞因子释放所致一般不影响治疗发热、乏力、头痛/晕、恶心/呕吐、皮疹；过敏反应；水肿、高血压或低血压、窦速；有引起重症感染的潜在危险。山东大学齐鲁医院美罗华治疗难治性ITP 6 例报告（2006.2~2007.1 ）患者的一般临床资料及既往治疗情况： 病例性别年龄病程（月）既往治疗出血表现1 男17  39 泼尼松、大剂量地塞米松、血小板输注鼻衄、IVIG 、环孢素A、牙龈出血、皮肤瘀斑2 男25  14 泼尼松、大剂量地塞米松、血小板输注鼻衄、口腔血疱、达那唑、IVIG 、皮肤瘀斑3 女19  30 泼尼松、大剂量地塞米松、血小板输注月经量多，鼻衄、IVIG 、牙龈出血、皮肤瘀斑4 女24  21 泼尼松、大剂量地塞米松、血小板输注月经量多，鼻衄、达那唑、长春新碱、皮肤瘀斑5 女35  68 泼尼松、大剂量地塞米松、切脾、血小板输注月经量多，IVIG 、长春新碱、皮肤瘀斑6 女54  140+  泼尼松、大剂量地塞米松、血小板输注口腔血疱、皮肤瘀斑IVIG 、达那唑、长春新碱、环孢素A  注：泼尼松治疗均指标准剂量（1mg kg-1 ）；大剂量地塞米松治疗：40mg,qd, ×4d ；IVIG ：400 mg kg-1 d-1, ×4d~5d 。Rituximab 治疗方案：375mg m-2 w-1×4 w ，静脉滴注。其中病例3在第8、12 周原剂量各加用一次。实验室检查：治疗前及治疗后每周检测血常规。治疗前及治疗4周后测定IgG 、IgM 、IgA ；MAIPA 法测血小板GP IIb/IIIa 和/或GP Ib/IX 特异性自身抗体。其中5例患者治疗前及治疗4周后流式细胞术检测CD3 （+）、CD4 （+）、CD8 （+）、CD19 （+）、CD20 （+）细胞数。疗效评价：3/6 例CR ，1/6 例PR ，1/6 例MR ，1/6 例NR 。起效模式：有效的4例患者中有3例（2例CR ，1例PR ）在输注首剂利妥昔单抗后即开始起效，4周左右达到最大疗效并能有效维持疗效。一例CR 患者（病例4）在治疗的第6周开始明显起效，且血小板计数很快升至100×109 L-1 以上。疗效持续时间：治疗有效（CR+PR ）的4例患者中位随访6月（4月~10 月，）疗效均维持较好。副作用：无严重不良反应。仅第4例患者在第一次输注时出现轻度皮疹（NCI 1 级），未影响用药。免疫学检查结果的变化与疗效的关系：GPIIb/IIIa 和/或GPIb/IX 特异性自身抗体：有效患者治疗后血小板自身抗体均转阴。血清IgG 、IgM 、IgA ：治疗前后无明显变化。CD19 （+）/CD20 （+）细胞数：治疗后患者B细胞数均明显下降。CD3 （+）、CD4 （+）、CD8 （+）细胞数：治疗前后无明显变化。小结Rituximab 可作为ITP 二线治疗的新选择。我们认为，对激素治疗无效有切脾禁忌的患者，可尝试利妥昔单抗治疗。目前文献中应用最多的用药方案是375mg/m2 .w ，连用4周。利妥昔单抗治疗难治性ITP 安全、有效。最佳用药时机和方案尚待研究。谢谢大家！* *  Sheet3
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图表1
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