人之一身，百病皆可致危，独咽喉之症，为危中之危，不烦黍间毙可位俟，虽近良医之门，旋发旋治，犹恨晚矣。喉痹 病案举例定义诊断病因病机辩证治疗预防调护预后转归病案：咽部疼痛4天，吞咽时疼痛加重，体温37.5 度，口干喜饮，大便干燥，小便黄。检查：咽部粘膜急性充血，侧索红肿肥厚，扁桃体无肿大, 舌红苔薄黄，脉数。定义古人对喉痹的定义：《素问·阴阳别论》，特点。今人对喉痹的定义：喉痹是指以咽痛或咽部异物感，检查：咽部红肿，或咽后壁淋巴滤泡增生为主要特征的咽部疾病。相当于西医学的急慢性咽炎。诊断要点急性咽炎：起病较急，初起咽部干燥灼热，继而疼痛，吞咽进食咳嗽时更为明显，全身症状较轻。检查：口咽部与鼻咽粘膜充血肿胀，腭弓、悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡及咽侧索可红肿增生，下颌L肿大，并有压痛，慢性咽炎：（1）、症状：咽干，微痛为主要症状，常有“吭喀”的动作。（2）、检查：咽部暗红色充血，咽后壁淋巴滤泡增生，滤泡可融合成片，甚则咽部干燥，光亮。(3) 、彻底除外鼻咽、喉咽部病变，甚食管、颈部，以免误诊。鉴别诊断乳蛾(重要) 喉痈急性咽炎以秋冬季及冬春之交多见，飞沫、食物、直接接触传染。病因：病毒与细菌，尤其以溶血性链球菌为多，另外，物理化学因素如高温、粉尘、烟雾和刺激性气体，也可引起，多伴急性鼻炎，因向下蔓延引起。为咽部粘膜与粘膜下组织的急性炎症。咽部的淋巴组织亦常被侵及，多为上呼吸道感染的一部分，常为其它各种传染病的前驱症状。※慢性咽炎分型（症状）慢性单纯型：粘膜弥漫性充血，a·a 扩张，暗红色。慢性肥厚型：粘膜增厚，咽后壁L增生，充血，侧索充血，肥厚。萎缩性咽炎：多由萎缩性鼻炎蔓延而来，粘膜干燥，变薄，甚见色亮如蜡纸，并有脓痂附着。慢性咽炎无明显季节性，与饮食、环境、职业等因素相关。易反复发作，难以根治，可参考下列因素对症治疗。比如体弱，常受粉尘浊气刺激，嗜食辛辣等。彻底除外鼻咽、喉咽部病变，食管、颈部，以免误诊。	 内因多为肺脾胃脏腑功能失调，外因多为风热邪毒侵犯，热毒循经上攻，以致气血瘀滞，脉络痹阻而发病。	 外因：病因余邪未尽，粉尘、浊气刺激，嗜好烟酒，辛辣饮食等方面的不良刺激。外邪侵袭，上犯咽喉肺胃热盛，上攻咽喉肺肾阴虚，虚火上炎脾胃虚弱，咽喉失养脾肾阳虚，咽失温煦痰凝血瘀，结聚咽喉外邪以风邪为主，分风热及风寒。风热——口鼻——肺——咽喉╲风寒—皮毛—卫阳被遏—咽喉╱主诉：咽部疼痛，吞咽不利。风热者：风热表证，咽痛↑，咯痰黄稠，检查。风寒者：风寒表证，咽痛↓，痰稀，检查。立法：疏风散邪，宣肺利咽立法：疏风清热，消肿利咽方药：疏风清热汤以肺热盛为主；		 银翘散风热盛为主。 二方均治疗风热在表的咽喉病。 也可用六味汤，(《喉科秘旨》)加双花、连翘、牛蒡子、赤芍等。疏风清热汤双花、连翘、赤芍、黄芩--- 清其邪热荆芥、防风、僵蚕、薄荷--- 疏散风热以畅气机牛蒡子、玄参、贝母、花粉、桑皮--- 利咽化痰桔梗、生草--- 散结解毒，酸甘化阴以止痛。※焦树德经验：用银翘散作随证加减，用于治疗流行性感冒、急性咽炎、麻疹初起发热等，屡获良效。※桑菊饮：治疗春秋季外感引起的咳嗽，急性咽炎。春季时感受外邪，常加春气上升，体内阳气初动再兼风为阳邪，而化为温热之症。秋季，人体内一般尚有暑夏内热，此时秋风初燥，最易伤人，人感其邪，从体内之热而化热，成为温燥束肺，又感受外邪，引起外感咳嗽温燥证。此症状多见咽喉发痒，或有咳嗽，痰不易出，或咽干呛咳无痰，身无大热，口干喉燥，饮水不能解。咽炎合剂：薄荷6g 野菊10g 草河车10g 山豆根6g 玄参10g  甘草3g 风寒外袭立法：疏风散寒，宣肺利咽方药：六味汤加味：加苏叶、杏仁、前胡。邪盛↘饮食↗主证：局部：咽痛加剧，吞咽困难，痰涎多言语艰涩，咽喉阻塞，侧索红肿耳疼，颈痛，检查见悬壅垂肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生，下颌L肿大，压痛。全身：发热较高，口干喜饮，大便秘结，小便黄，还可耳鸣，耳痛，舌红苔黄，脉洪数，主要为胃腑热盛的表现。立法：泄热解毒，利咽消肿方药：清咽利膈汤疏风散邪--- 荆防、薄清热解毒--- 银、翘、芩、连利咽止痛--- 甘桔、牛蒡、玄参通便--- 大黄、芒硝※要加入清热化痰药。以清除痰热，开结利咽。药如瓜蒌、前胡、百部、射干、桔梗、杏仁、天竺黄等，壮热口渴者加生石膏、知母。所以除痰清热是治疗喉痹的重要措施。关于清热的药物，《景岳全书》中记载，“火症喉痹，…凡肝胆之火盛者，宜以芍药、栀子、龙胆草为主，阳明胃火盛者，宜以生石膏为主，若大便秘结不通，则宜加入大黄、芒硝之属，通其便而火自降。”桃核承气汤加减，治疗肺胃热盛。桃仁12 g 桂枝12g 大黄粉8 芒硝10  牛夕12g 射干10g 桔梗12g 胖大海8g  生草8g  丁甘仁经验：喉痹，虽发病原因不同，但均离不开火热之邪，实火宜清，治以寒凉；火郁发之，佐以辛散。丁氏治疗重在用寒凉药清火，以消肿退热，稍佐以辛散药宣发，以散结定痛。寒凉药用量宜两倍于辛散药，寒凉中有辛散则寒凉不致内闭；辛散中有寒凉药，则辛散不致反助火威，寒凉药总在2钱左右，辛散药总在几分。寒凉药：芩、连、栀、大黄、玄参、双花、连翘辛散药：荆芥、防风、（辛温）桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子（辛凉）①配合外用冰硼散或西瓜霜。少商放血，大蒜泥外敷阳溪穴，经12h 左右，必有泡发起，喉中火毒外移，肿痛可减轻。姜葱水煎半小时，薰洗腿足，火毒下行，喉痛可轻。七厘散：口服兼外用。中成药鼻咽清毒剂热炎宁冲剂西黄清醒丸诊治体会解表不可大发其汗，汗多则伤阴，宜徐徐汗透为止。清热不可过早，不可过多使用苦寒之品，若病情需要，亦宜中病即止。过剂反伤正气，致病难康复。风热邪毒，易耗伤阴液，若病过二日，又宜加入一、二味养阴清热之品，固护阴液。风热炽盛，既易伤阴，又易导致里结，宜通之。温热病后期—肺肾阴虚—咽喉失养╲肺阴虚者 局部：咽干痒不适，常有“吭喀”等动作，晨轻午后加重，咽部粘膜充血成暗红色，咽后壁淋巴滤泡增生，a．a扩张。	 全身：午后颧红，潮热，干咳少痰，痰少难喀出，恶心干呕、咳嗽，舌红少苔脉细数	 局部：咽部微痛，灼热，咽部粘膜干燥，光亮，见附着痂皮。全身：头晕眼花，唇红，心烦失眠，五心烦热，盗汗，耳鸣，腰膝酸软，梦多遗精，大便干燥，小便黄。立法：滋养阴液，降火利咽方药：肺阴虚者—养阴清肺，用养阴清肺汤加行气活血，解郁散结药如桔梗、香附、郁金、合欢花。肾阴虚者—滋阴降火，清利咽喉，用六味地黄丸加减。加减若咽喉红肿灼热较重，为虚火旺盛，用知柏地黄汤。若心烦不眠，舌尖干赤者乃思虑忧劳，兼动心火，宜清火除烦，服二阴煎。为《景岳全书》方，张氏：“此治喉中有热，水不制火之病，故曰二阴”，组成生地、麦冬、玄参、黄连–––养阴清热，枣仁、茯芩、木通、甘草–––安神除烦。咽部充血明显，加茜草、赤芍、丹参。异物感，加郁金、浙贝、桔梗、制香附。腰膝酸软，遗精，小便淋沥不尽，加金樱子、益智仁、狗脊。心悸怔忡，夜寐不安，加五味子、小麦、天门冬。咽后壁淋巴，加白僵蚕、夏枯草、牡蛎。其他方剂麦门冬汤苦酒汤苦酒汤加味疏肝法丹参注射液饮食疗法1 、银耳汤：再加入鸡蛋，冰糖。2 、鲜藕汁3 、凤凰衣5g ，天冬10g ，蜂蜜1勺，放入碗中，隔水炖。4 、生梨1个去皮切碎，用白糖渍半小时，再加捣碎的青果3枚，冲入开水，冷却后代茶饮。5 、鱼膘汤6 、冬虫夏草米粥7 、沙参、桑椹汁思虑过度饮食不节因为脾胃中土与咽喉关系密切，在《外科正宗》中提到，“中气不足，脾气不能中护，虚火易致上炎”。即气虚发热。经络方面，脾与胃经脉相通，其脉上行喉咙布于舌下，脾胃不能输布津液于咽喉，引起咽喉病变。土不生金，运化无权，阴津不布，肺失濡养，肺津不足，虚火上炎。主证：咽部不利，口干不欲饮，易恶心，多言、劳累后症状加重，晨起或上午症状明显。乏力气短，语声低微，纳差，腹胀，大便不调。舌淡苔薄，脉细弱。立法：益气健脾，升清利咽方药：补中益气汤加减，如黄芪、山药、黄精、石斛、玉竹、百合。咽后壁毛细血管充血明显者，加丹参、川芎、郁金以活血行气房劳过度久病过用寒凉主证：痰稀白，泡沬样，形寒肢冷，腰膝冷痛，下利清谷，舌淡嫩，舌体胖，苔白，脉沉细弱。检查：咽部粘膜充血不明显。立法：补益脾肾，温阳利咽方药：附子理中丸加减。或小青龙汤加减治疗。饮食不节，脾胃受损，水湿停聚为痰，痰停咽喉。久病，气血瘀滞，咽喉脉络不通而病。特点：痰粘不爽，胸闷，舌暗红，或有瘀斑，脉弦滑。检查：咽部粘膜暗红。立法：袪痰化瘀，散结利咽方药：贝母瓜蒌散加味。其他方剂清咽化瘀汤启膈散饮食习惯生活方式急性者预后良好，慢性者缠绵难愈。并发症急性咽炎可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎、肺炎。＼虚火上炎—上灼咽喉╱喉痹肺为华盖，朝百脉，肺阴虚则津液难以上输，濡养咽喉之力不足，又肺是娇脏，喜润恶燥，肺阴虚，则生虚火，虚火上炎，熏灼咽喉，遂致本病。肾为水脏，水中有火，肾水不足，则相火蒸腾，消灼肺阴，出现咽喉症状。肾阴虚者╲╱脾不健运，生化不足，咽喉失养—喉痹* * 辨证治疗喉痹风热外袭肺胃蕴热╲外因：外感邪气╱搏于咽喉而为喉痹* * * * *