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化疗相关性呕吐的研究进展.ppt
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医学语言:简体中文
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更新时间:2019-12-27 21:04:46
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化疗相关性呕吐的研究进展.ppt介绍

化疗相关性呕吐的研究进展化疗导致的恶心呕吐的病理生理学常用的止吐药物1.  多巴胺受体阻滞剂:甲氧氯普胺,多潘立酮2.  酚噻嗪类:异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静3.  肾上腺皮质激素:4. 抗组胺药(苯海拉明)5. 5HT3 受体拮抗剂:恩丹西酮,格拉司琼,托烷司琼等6. NK-1 受体拮抗剂:阿瑞吡坦	  CINV 类型帕洛诺司琼临床优势汇总半衰期长达40 小时,一次注射有效维持3-5 天,是目前唯一的长效止吐药;帕洛诺司琼治疗急性、迟发性CINV 效果显著优于其他同类止吐药;帕洛诺司琼是美国FDA 批准的第一个也是唯一一个可以预防迟发性CINV 的止吐药;帕洛诺司琼已经被MASCC 、ASCO 、NCCN 、ESMO 等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案;帕洛诺司琼被2009 年美国NCCN 止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药. * * 症状 严重程度(评分)呕吐		 1 (168 )恶心		 2 (156 )脱发		 3 (108 )顾虑将要进行的化疗 4 (96 )在门诊接受治疗 5 (54 )不得不接受注射 6 (53 )呼吸短促	 7 (49 )持续疲劳	 8 (47 )失眠		9 (40 )影响家庭/伴侣	10 (39 )影响工作/家务	11 (34 )焦虑/紧张	  12 (29 )抑郁		13 (26 )体重下降	  13 (26 )癌症患者对化疗的担忧:恶心,呕吐——最令癌症患者恐惧的经历不能正确的认识化疗的有益性害怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用10%~20% 需要化疗的患者拒绝CINV 的发生机制、对策、分类、影响因素呕吐的神经递质与药物多巴胺甲氧氯普胺、氯丙嗪、组胺苯海拉明、异丙嗪乙酰胆碱阿片类物质δ、κ受体5-HT 5-HT3 受体拮抗剂P 物质NK1 受体拮抗剂皮质类固醇、苯二氮卓类目前最有效的治疗延迟性呕吐的药物帕洛诺司琼补充足够的水及电解质仍然是最好的、最安全的止吐方法之一Aprepitant-NK1 (P物质)受体拮抗剂P物质: 神经激肽1(NK1) 受体是速激肽P物质的结合位点,位于脑干呕吐中枢P 物质还存在于胃肠道内的神经元里,少部分与5-HT 共同存在于嗜铬细胞P 物质参与了致吐过程,P 物质通过NK1 受体发挥作用Aprepitant( 阿瑞吡坦): 为NK1 (P物质)受体的拮抗剂,阻断P物质的结合位点阿瑞吡坦是细胞色素P4503A4 (CYP3A4 )的中度抑制剂,是第一个得到广泛应用的该类药物与5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效预期性呕吐Anticipatory 急性呕吐Acute  迟发性呕吐Delayed 化疗24 hours 突破性呕吐:预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐:CINV 预防和解救措施失败具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV): 化疗导致的恶心呕吐2004 年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用PRN 推荐(口服抗肿瘤药) HIGH  高度致吐风险>90% MODERATE 中度致吐风险30-90% LOW  轻度致吐风险10-30% MINIMAL  轻微致吐风险<10%  蒽环类+环磷酰胺(AC/EC) 环磷酰胺> 1500 mg/m2 顺铂≥50 mg/m2  蒽环类环磷酰胺≤1500 mg/m2 异环磷酰胺顺铂< 50 mg/m2 卡铂奥沙利铂> 75 mg/m2 伊立替康紫杉醇多西他赛(iv & 口服) 白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu 多柔比星脂质体培美曲塞VP-16  西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗) 贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨) 顺铂< 50 mg/m2 卡铂奥沙利铂> 75 mg/m2 伊立替康长春瑞滨( 口服) 阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500 mg/m2 环磷酰胺( 口服) 异环磷酰胺白消安> 4 mg/d 阿糖胞苷> 1 g/m2 阿扎胞苷MODERATE ( 中度致吐风险)  白介素-2 > 12-15 万U/m2 三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250 mg/m2 Vp-16 ( 口服) 伊达比星伊马替尼( 口服) 放线菌素D 美法仑> 50 mg/m2 甲氨蝶呤250-1000 mg/m2 替莫唑胺( 口服) 氨磷汀> 300 mg/m2 AC 方案(蒽环类+环磷酰胺) 顺铂≥50 mg/m2 环磷酰胺> 1500 mg/m2 卡莫司汀> 250 mg/m2 六甲蜜胺达卡巴嗪氮芥丙卡巴肼(口服) 链脲霉素HIGH ( 高度致吐风险) AE-6  博来霉素α- 干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁Panitumumab Temsirolimus 沙立度胺硫鸟嘌呤( 口服) 戊柔比星白消安苯丁酸氮芥( 口服) 地尼白介素2 右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑( 口服低剂量) 甲氨蝶呤≤50 mg/m2 羟基脲( 口服) 紫杉醇多西他赛(iv & 口服) 吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11 VP-16 5-Fu 阿糖胞苷( 低剂量) 100-200 mg/m2 甲氨蝶呤50-250 mg/m2 丝裂霉素氨磷汀≤300 mg/m2 多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒Vorinostat Ixabepilone MINIMAL  ( 轻微致吐风险) LOW ( 轻度致吐风险)00 AE-7 CINV 的影响因素药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法,是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者* * 5-HT3 受体拮抗剂的结构及其治疗CINV 的地位?5-HT3 受体拮抗药的止吐作用机理5- 羟色胺(5-HT) 是人体内一种重要的中枢递质,其受体分为5-HT1 ,5-HT2 ,5-HT3 ,5-HT4 等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3 受体广泛分布于中枢神经系统(AP) 、孤束核(NTS) 和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上。5-HT3 受体拮抗药可能作用于:  1. 迷走神经上的5-HT3 受体,抑制迷走神经传入纤维的兴奋,阻断向呕吐中枢的传人冲动,抑制了呕吐。2. 作用于AP 和NTS 上的5-HT3 受体,抑制两者的兴奋,* * 高选择性5-HT3 受体拮抗剂英文名通用中文名(商品名)上市时间生产公司Ondansetron 恩丹西酮( 枢复宁) 1990 年葛兰素史克Granisetron 格拉司琼( 凯特瑞) 1994 年罗氏Tropisetron 托烷司琼( 呕必停) 1992 年诺华公司Ramosetron 雷莫司琼( 奈西雅) 1996 年日本山之内公司Azasetron 阿扎司琼( 苏罗同) 1994 年日本烟草Dolasetron 多拉司琼1997 年安万特公司Palonosetron 帕洛诺司琼2003 .7.25 Helsinn Healthcare 恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼Dolasetron Palonosetron 帕洛诺司琼第一代5-HT3 受体拮抗剂的特点第一代5-HT3 受体拮抗剂的特点:易导致便秘个体差异大建议使用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率: 高剂量顺铂: 48%-73% 中致吐性抗癌药物: 60%-85 %对迟发性呕吐控制不佳: CR 率:28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳第二代5-HT3 受体拮抗剂的特点(Palonosetron  帕洛诺司琼)第二代5-HT3受体拮抗剂的临床特点:对急性恶心/呕吐的控制率与第一代拮抗剂相当对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代副作用较第一代5-HT3 受体拮抗剂轻或相似。FDA 批准的适应症(2003 .7.25 ):  中、高致吐性化疗药物引起的急性呕吐。中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐。持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下:第一次使用具有中高度催吐反应者,每天化疗前都应给予5-HT3 受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗,每天应给予DXM 1 次;  对有可能引起严重延迟性呕吐反应者,化疗结束后予2-3 天的DXM 。化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM  对持续3天的化疗,化疗前给予帕洛诺司琼,可以代替每天给予的5-HT3 受体拮抗剂。重复使用帕洛诺司琼0.25mg 是安全的,增加剂量没有增加副反应。因此在持续多天的化疗中,为了提高止吐治疗的疗效,往往会重复使用。预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想关键在于预防:在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗,以减少突破性呕吐发生行为干预疗法:放松/系统脱敏疗法催眠/诱导联想音乐针灸抗焦虑和镇静Alprazolam (阿普唑仑):0.5-2 mg 口服,tid ,从治疗前一天晚上开始Lorazepam (氯普唑仑):0.5-2 mg 口服,治疗前一天晚上和治疗当天早上突破性呕吐解救原则预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易,应强调按时给药,而不是按需给药。重新调整止吐方案,给予不同类型止吐药物进行解救治疗,可以联合用药(5-HT3 受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等)因为呕吐时口服给药难以实现,这时需要经直肠或静脉给药。保证足够的液体供应,并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。注意各种非化疗相关性催吐因素的存在,如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症下一个化疗周期前,重新评估本次化疗中无效的止吐方案,并考虑更换止吐药物* * 帕洛诺司琼CINV 推荐用法:重度致吐化疗多日化疗中度致吐化疗代表药物小剂量顺铂< 50 mg/m2 卡铂奥沙利铂> 75 mg/m2 伊立替康蒽环类环磷酰胺≤1.5 g/m2 欧赛0.25mg iv d1 ± 地塞米松8mg iv 2-3 天代表药物大剂量顺铂≥50 mg/m2  乳腺癌AC 方案环磷酰胺> 1.5g/m2 欧赛0.25mg iv d1,3 或5 + 地塞米松8mg iv ( 为了进一步提高止吐效果可将地塞米松首日增至20mg)  代表:顺铂多日剂量分割方案血液肿瘤化疗方案骨髓移植欧赛0.25mg iv d1,3,5 + 地塞米松5-20mg iv ( 止吐方案用量和使用天数根据具体情况而定) 1. 欧赛单药帕洛诺司琼止吐治疗策略2. 欧赛单药+DEX 3. 欧赛隔日给药+DEX 20mg (max) 4. 欧赛+DEX+ 其他止吐药( 胃复安/苯海拉明) 或抗焦虑抑郁药(罗拉西潘)5. 仍然呕吐?考虑非化疗催吐性因素或换药部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍,脑转移电解质紊乱:高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗(如长春新碱等)引起的胃肠麻痹目前国内尚无阿瑞吡坦上市的止吐方案

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