对免疫及细胞分化的调节维生素D 制剂有一定的免疫调节功能：巨噬细胞和激活的T 细胞、B 细胞上均有VDR 维生素D 制剂能诱导细胞的分化，抑制某些肿瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细胞、成骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病的可能性对肌肉、神经系统的调节基因方式：肌母细胞的VDR 非基因方式：在肌细胞膜水平调控诱导合成神经生长因子——提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌肉协调性，防止跌倒。钙、维生素D 制剂与骨质疏松钙：人体最重要的元素骨骼的生长、发育神经介质传递肌肉活动细胞分泌凝血功能钙、维生素D 制剂与骨质疏松钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个因素。但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，其根本的发病原因是由于体内激素调节系统紊乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降而出现病变钙、维生素D 制剂与骨质疏松更令人吃惊的是美国、瑞士等6 国老人院经5 年多的流行病学研究发现：补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙补充后髋部骨折的发生率上升了50% ，髋部骨折发生率随钙剂的高量摄入而明显增加钙与维生素D 制剂的联合适量的钙与维生素D 制剂的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段机制：肠钙吸收增加—PTH 分泌减少促进不全钙化骨的完全钙化维生素D 制剂应用可消除		 高钙所致的副作用人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素D 制剂补充而保持，骨质疏松时维生素D 制剂的缺乏比钙的不足更为重要。钙剂只有在维生素D 制剂的作用下方可被骨骼有效的利用。钙与维生素D 制剂的联合目前的研究证明：适量的钙与维生素D 制剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松骨折的发生维生素D 制剂与继发性骨质疏松辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨骼的作用免疫系统疾病：免疫功能的调节肿瘤：细胞分化的调节继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病的控制和治疗激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常Still 病的治疗传统治疗Still 病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中，常常出现病情复发，大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。长期使用较大剂量的激素治疗，导致激素明显的副作用，尤其是生长发育障碍。最近目前的研究显示：尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still 病，可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。经检索PubMed 数据库，国际上至今未见有取代激素治疗成人Still 病的治疗方案。尼美舒利与MTX 联合治疗成人Still 病用药方法：口服尼美舒利100mg ，每12 小时1 次，对于体温超过39 oC 的高热者，为防止体温聚降过低，尼美舒利首剂为50mg 。生理盐水40ml + MTX 10mg ，静脉注射，每周1 次，4 次后改为口服MTX 10mg ，每周1 次。尼美舒利和MTX 联合治疗2 周，体温仍不下降者，加口服泼尼松，每日10mg 。联合治疗持续至症状好转（包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失）2 周后先停用尼美舒利。血沉、C 反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8 周，且症状和实验室指标均无反复，则MTX 剂量减半，4 周后仍病情稳定，症状和实验室指标无反复则停用MTX 。目前已运用这种方法治疗了多例儿童的Still 病，同样获得成功。儿童SLE ：不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反，目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。目前对多例10 ～14 岁的SLE ，长期用激素影响发育的病孩，运用下列方案，既控制了病情，又摆脱了激素对生长发育的影响。激素较快速减量，至停药MMF 治疗如果疗效不够理想，加用MTX 罗钙全葡萄碳酸钙激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的威胁由小到大依次是：非甾体抗炎药：低剂量激素：Prednisone ＜10mg qd 雷公藤制剂甲氨蝶呤：10 ～15mg/wk 中~ 大剂量激素：Prednisone 0.5 ～1mg/kg 环磷酰胺、激素冲击治疗Prednisone < 10mg/d 对感染威胁不大Prednisone ＞15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。美国胸科学会要求，对于激素剂量Prednisone ＞15mg/d 者，如果结核菌素试验（＋＋），需要用异烟肼治疗1 年。静脉使用免疫球蛋白，可以增强病人非特异性的抗感染能力。MP 冲击治疗一般来说，由于MP 冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2 周才出现。不论如何，MP 冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化。然而，有时危重风湿病伴发热者，MP 冲击治疗后体温再次升高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。根据我们的体会，多数风湿病性发热在MP 连续冲击3 天后，体温多可维持正常5 天以上，如果在5 天之内再次发热，多是感染性发热。这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：MP 冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。我们常规在MP 冲击治疗日，加用静脉注射H2 受体阻滞剂。多年来未见因MP 冲击治疗导致的上消化道大出血。激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常无菌性骨坏死在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。行为与精神异常激素减量镇静、抗精神病治疗 谢谢！激素： 不良反应与用药对策激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH 的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松（20~30mg/d ）2 周以上，可以导致下丘脑- 垂体- 肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH 。激素应用中有许多似是而非的问题，例如：一位60kg 体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg 的病人，有3 种用法：（10mg ，每日3 次）、（30mg ，每日1 次）、（60mg ，隔日1 次），你能说谁是谁非吗？泼尼松10mg q.d （8Am ）与地塞米松1.5mg q.d （8Am ）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg ，还是用甲基泼尼松龙40mg ？每月肌注1 次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？ 在激素临床应用中，有许许多多的、似是而非的问题。虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3 天，最多不超过5 天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3 次口服激素，或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注意保护病人的下丘脑- 垂体- 肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，