急性腹痛的诊断和处理 清镇市第一人民医院 急诊科定义急性腹痛是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急、病情重和变化快的临床特点，一旦诊断延误，治疗方针不对，将会给患者带来严重危害甚至死亡。它涉及到内、外、妇、儿等各科，其中属于外科范畴者临床习惯称为“急腹症”特点涉及面广、病因复杂、病种繁多，特别是在疾病早期或临床资料不全时，想立即做出正确诊断确实相当困难。机制躯体痛受到各种刺激后，可迅速产生持续性锐痛，能清楚识别疼痛部位，压痛点清楚，常出现防御性肌紧张、反跳痛，体位变动可加重疼痛，镇痛剂有效。腹痛最重、腹膜刺激征最明显的部位就是病变部位。内脏痛多为钝痛，发展缓慢，定位模糊，范围较弥散，多呈间歇性。由于刺激了迷走神经，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等症状，解痉剂有效。牵涉痛即内脏的病变引起该内脏有一定距离的体表区域产生感觉过敏或疼痛。如胆管或膈下疾病常引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺炎引起左腰背部带状牵涉痛等等，具有特定的诊断参考价值神经分布与内脏关系内　　脏 相应的脊髓节段体表感应部位											 胃、十二指肠	T7 ～8		 上腹剑突下肝脏、胆囊	T7 ～8	 右上腹、右肩胛肾脏、输尿管	T12 、L1 ～2	 腰及脐部小肠		T9 ～10		 脐周区																		 不同部位急性腹痛的常见病因心前区：1）胃、十二指肠溃疡穿孔；2）急性胃肠炎;3) 急性胃扩张；4）急性胰腺炎；5）胆道蛔虫症；6）急性梗阻性化脓性胆管炎；7）心绞痛；8）急性心肌梗死；9）急性心包炎等右上腹：1）急性胆囊炎；2）急性梗阻性化脓性胆管炎；3）胆管出血；4）肝癌破裂出血；5）阿米巴肝脓肿；6）细菌性肝脓肿；7）膈下脓肿；8）急性胰腺炎；9）右侧肾、输尿管结石；10 ）右下肺炎；11 ）带状疱疹；12 ）右侧肋间神经痛；13 ）右侧膈胸膜炎等左上腹：1）脾破裂；2）脾脓肿；3）左侧自发性气胸；4）左侧肾、输尿管结石；5）左下肺炎；6）带状疱疹；7）左侧肋间神经炎；8）左侧膈胸膜炎等。右下腹：1）急性阑尾炎；2）梅尼埃憩室炎；3）回盲部肠套叠；4）右侧嵌顿性腹股沟疝；5）右侧嵌顿性股疝；6）急性输卵管卵巢炎；7）右侧异位妊娠破裂；8）右侧卵巢囊肿扭转；9）右侧卵巢肿瘤破裂；10 ）右侧肾、输尿管结石；11 ）急性肠系膜淋巴结炎。左下腹：1）乙状结肠扭转；2）乙状结肠梗阻；3）左侧嵌顿性腹股沟疝；4）左侧嵌顿性股疝；5）急性输卵管卵巢炎；6）左侧异位妊娠破裂；7）左侧卵巢囊肿扭转；8）左侧卵巢肿瘤破裂；9）左侧肾、输尿管结石；全腹：1）急性弥漫性腹膜炎；2）肠梗阻；3）实质脏器破裂；4）空腔脏器破裂或穿孔；5）尿毒症；6）糖尿病酮症酸中毒；7）腹型过敏性紫癜等。无固定部位：1）肠系膜裂孔疝；2）急性肠系膜上动脉阻塞；3）急性肠系膜上静脉血栓形成；4）肠蛔虫症临床特点分类炎症脏器穿孔或破裂脏器梗阻或绞窄脏器扭转出血损伤炎症性急腹症特征持续性腹痛，由轻到重，多伴有恶心、呕吐。腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。放射性痛。晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。脏器穿孔或破裂急性腹痛突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。恶心、呕吐。腹膜剌激征（板状腹）。肠鸣音减少或消失。脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。气腹。梗阻或绞窄性腹痛阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄障碍梗阻部位可以是胃肠道，亦可以是胆道或泌尿道腹痛突然发作，呈阵发性剧痛如梗阻合并炎症或血运障碍，则表现为持续性疼痛阵发性加重腹胀和（或）相应器官胀大明显出血性急性腹痛血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。移动性浊音。大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。腹腔穿剌可得不凝固血液损伤性急腹症开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。腹腔内脏缺血（绞窄）腹痛腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，可有便血全身性疾病及功能紊乱致急性腹痛有全身性疾病史或精神刺激诱因腹痛无固定位置，呈间歇性、一过性或不规则性症状可轻可重，但体征轻，多无固定的腹部压痛及肌紧张，无反跳痛。如腹型癫痫，过敏性紫癜的消化道过敏。以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，值得注意。对诊断暂时难以确定者，应留观治疗，待患者经过一段时间，症状、体征由不典型转为典型时可得以确诊。诊断方法病史年龄与性别幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发；胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人；胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多。既往史胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，粘连性肠梗阻多有腹部手术史。腹痛全面了解腹痛的时间、位置及性质腹痛的时间：要充分了解起病初期关于腹痛的情况。腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。腹痛开始的部位，常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病腹痛开始的程度，对诊断有意义。炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。腹痛与其他症状的时间关系：胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征腹痛的位置：当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放射性疼痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。腹痛体位：急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧，急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态腹痛并有虚脱或休克应疑为：胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。体格检查全身检查：目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水腹部检查视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。要注意腹股沟区有无包块。触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。叩诊：叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。听诊：肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。直肠