急性腹痛诊治思考同济医院消化内科黄焕军内容提纲一.由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点二.病因三.诊疗程序四.治疗一、由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点 1:  外科疾病所致急性腹痛的特点: (1) 腹痛突然发作,剧烈,迅速恶化(处理不及时)。(2) 伴有表情痛苦、大汗、面色苍白、呻吟、被动体(蜷曲静卧)、发热。(3) 腹膜刺激症(腹肌紧张呈板状、压痛、反跳痛明显), 可有肝浊音界消失。(4) 如有内出血,可出现头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。一、由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点 1:  外科疾病所致急性腹痛的特点:  (5)  急诊腹透可见膈下游离气体,高度肠胀气或胃扩张,梯形液气平面。(6) 发病短期内血细胞明显增高,核左移、中毒血象、进行性贫血等。(7) 主要常见疾病:  急性穿孔：胃、肠、胆囊、子宫急性炎症：急性梗阻性化脓性胆管炎急性内出血：脏器破裂出血、胆道出血、宫外孕破裂急性梗阻、扭转：结石嵌顿性绞痛（肾、胆、输尿管）、急性肠坏死、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转一、由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点 2 ：内科疾病所致急性腹痛特点：(1) 腹痛可轻可重，短期内病情不会变化，腹痛可忍受。(2) 症状与体症不一致, 主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体症不显著，多腹软，局部轻压痛或深压痛，无反跳痛。(3) 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。(4) 腹透无阳性发现。二、病因1. 粘膜性2. 平滑肌性3. 血管性病变4. 腹膜病变5. 腹壁病变6. 肿瘤病变7. 腹腔外脏器疾病8. 神经官能症二、病因1. 粘膜性：①主要为粘膜炎症：食管炎、急性胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎。②抗感染、制酸治疗后，腹痛程度很快减轻及持续时间很快缩短。二、病因2. 平滑肌性：(1) 平滑肌扩张：胃扩张、肠管扩张提示扩张下段有梗阻。腹部平片及B 超可发现扩张胃及肠管。查体振水音、气过水声。完全性梗阻：腹痛伴有不排便排气，腹部疼痛经抗感染、解痉、胃肠减压等治疗，腹痛可有一定程度减轻，但不能完全缓解，可能原因：肿瘤、粘连、肠套叠等，需手术治疗。不完全性梗阻：腹部疼痛伴排大便排气，经抗感染、解痉、胃肠减压等治疗，腹痛可缓解，可能原因：炎症、肿瘤、粘连等。如炎症粘连所致不需手术，如肿瘤所致需手术治疗。(2) 平滑肌痉挛：胃肠平滑肌痉挛：功能性，解痉（654 －2）治疗有效。二、病因3. 血管性病变：动脉性：腹主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉栓塞及血栓形成、肾、脾梗塞。静脉性：急性肠系膜静脉血栓形成、门静脉血栓及癌栓、腹型紫癜。主要特点：(1) 腹痛程度及持续时间有波动性，但一般腹痛不缓解。(2) 有伴随疾病：高血压、房颤、肝病等。(3) 血象升高、血尿淀粉酶轻度升高。(4) 如无腹膜炎,腹部一般无压痛。(5) 经抗感染、制酸、解痉等治疗后3－5天，腹痛不缓解。(6) CT 、B超：可发现栓子或血栓，动脉瘤。(7) 动脉栓塞、血栓形成及静脉血栓形成：抗凝（肝素）治疗，腹痛迅速好转。二、病因4. 腹膜病变：腹膜炎症：多为继发性。原发性自发性腹膜炎：肝硬化、腹水。结核性腹膜炎:腹水、发热、年轻人、血沉快，PPD 阳性。腹膜转移性肿瘤：胃肠肿瘤多见，腹水找到癌细胞腹膜癌：少见。5. 腹壁病变：如腹壁肌肉损伤或感染。二、病因6. 肿瘤病变：(1) 腹部各种脏器都可能发生肿瘤，一般有原发脏器肿瘤的临床表现：肝癌、胃癌、结肠癌等。(2) 伴有体重下降。(3) 腹痛持续存在，一般治疗无效。7. 腹腔外脏器疾病：胸部：心脏：心绞痛、心肌梗死、心包炎。肺、胸膜：下肺肺炎、脓肿、癌、胸膜炎、气胸。全身性：腹型流感、糖尿病、尿毒症、SLE 、多种中毒（铅、砷、汞、酒精）。8. 神经官能症：肠易激综合症：排除器质性疾病。三. 诊疗程序： 1. 详细采取病史：询问腹痛发作的特点、部位、性质、诱因、常见伴随症状（发热、呕吐、黑便、腹泻、腹胀、腹水、黄疸、血尿、体位、休克、包块、是否外伤、月经）2. 体检认真仔细，重点突出：BP 、P、R。腹部体检：视、触、叩、听。3. 常规实验室检查：(1) 三大常规：血生化、血尿淀粉酶。(2) EKG: 心肌缺血。(3) 腹部平片：胃肠穿孔和肠梗阻。(4) B 超：肝、胆、脾、胰、肾及腹腔。(5) CT 、多排CT ：小肠及血管病变。(6) 内镜：胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜。(7) 诊断性腹腔穿刺术：可确定炎症、出血。(8) 胃肠动力检查：食管测压、直肠测压。四、治疗  (1) 抢救生命第一，外科性腹痛：积极维持呼吸和循环，为手术作准备。(2) 常规：抗感染、制酸、解痉（654 －2）、补液等治疗。(3) 在明确诊断之前，禁用强镇痛、镇静治疗，以免掩盖病情，造成恶果。(4) 诊断明确后，则按相应的疾病进行治疗。* * *