急性脑血管病急诊诊断和治疗北京朝阳医院急诊科李丽华www.book118.com 脑卒中定义脑卒中，又称中风或脑血管意外，一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类，前者主要由高血压性脑出血、脑动脉瘤和各种类型的颅内血管畸形所致，在我国约占全部卒中的35 －40 ％；后者又称为脑梗塞，约占60 ％左右。脑卒中我国脑卒中年发病率为150/10 万人，死亡率为100/10 万人口，由此推算，全国每年至少有150 万例新发卒中病例，约100 万人死于本病。而目前累计存活病例超过600 万，其中重度致残者约占1/3 ，每年造成经济损失在100 亿元人民币以上。脑血管病（CVD ）常见病、多发病，是致死、致残的严重疾病。WHO 从21 世纪人人享有健康的战略出发，提出了加强CVD 防治方案。降低发病率、患病率、病死率，根本在于预防。主要是做好三级预防，对发病前、发病时、发病后积极开展防治工作。一级预防高血压：是一致公认的独立重要危险因素。收缩压与舒张压的长期增高，与CVD 发病呈正相关。美国37000 例高血压治疗分析，平均血压下降6mmHg ，CVD 发病率可降低42% 。高血压治疗对CVD 病死率的影响：美国9年下降32% ；意大利23 年下降25% ；日本17 年平均每年下降5% ，病死率从世界第1位降至第10 位。一级预防心脏病糖尿病高脂血症吸烟、酗酒超重或肥胖饮食钠、钾和钙、盐的摄入血液流变学异常同型半胱氨酸水平（tHcy ）升高社会心理因素、其它危险因素二级预防对有CVD 先兆的病人尽早发现、诊断、治疗。在发病期间阻止或减缓疾病发展的主要措施。主要针对已发生的短暂性脑缺血发作（TIA ）；轻度缺血性CVD 、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND ），防止发生完全性卒中。二级预防抗血小板聚集剂抗凝剂外科治疗其它疗法可应用脑梗死的治疗方法三级预防对已经发病CVD 通过积极治疗，预防再复发，防止病情恶化，减少并发症，降低致残程度。概述卒中的分类卒中的分类卒中的分类卒中的分类卒中的分类卒中的分类卒中的分类卒中的分类脑梗死脑梗死脑梗塞是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死所致的脑软化（与脑出血鉴别诊断）脑血栓形成(cerebral thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 脑血栓形成的治疗要点(急性期) 1. 早期溶栓6. 血管扩张药2. 控制血压7. 高压氧治疗3. 抗脑水肿、降低颅内压8. 其他治疗4. 改善微循环9. 手术治疗5. 抗凝治疗Cerebral infarct Cerebral infarct Cerebral infarct 急性脑梗死的治疗早期溶栓早期抗凝早期康复急性脑梗死早期溶栓治疗急性脑梗死早期溶栓治疗是在“缺血半暗带”（ischemic penumbra ）和“治疗窗”（therapeutic window ）理论基础上于80 年代末提出的。初期的溶栓称为非选择性溶栓，溶栓药是尿激酶和链激酶。这两种药对血栓无特异性（故称非选择性溶栓），是靠大量用药造成全身高纤溶状态，少部分药物达到血栓部位起到溶栓作用。因此必须大量用药才能达到全身高纤溶状态。全身高纤溶状态最容易出血，如皮肤、结膜、消化道、脑等部位的出血，其中脑出血是主要的副作用。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）溶栓方案适应症①　急性缺血性卒中②　发病3小时内，MRI 指导下可延长至6小时③　年龄≥18 岁 溶栓治疗的适应症按国家《九.五》攻关课题的设计，要求如下：1 年龄35-75 岁，心原性脑梗死下限可放宽到18 岁。2 临床表现为颈动脉系综合征（椎基动脉系血栓，全身状态好者也可试行）。3 要求在发病后3-6 小时内开始溶栓治疗，确切诊断为进展型卒中、病情不重者可在6-12 小时内进行溶栓治疗。4 意识清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍者。5 肢体瘫痪在0-3 级。6 CT 扫描除外脑出血和明显低密度改变（于神经功能缺损不对应的腔隙灶存在不受限制）。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）绝对禁忌症①　TIA 或迅速好转的卒中以及症状轻微者②　病史和体检符合蛛网膜下腔出血③　两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④　治疗前CT 检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM⑤　在过去14 天内有大手术和创伤⑥　活动性内出血⑦　7天内进行过动脉穿刺⑧　病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec ，INR>1.4 ，PTT>40sec ，血小板<100×109/L ）⑨　正在应用抗凝剂或卒中发作前48 小时内应用肝素者 脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）相对禁忌症①　意识障碍②　CT 显示早期大面积病灶（超过MCA 分布区的1/3 ）③　2月内进行过颅内和脊髓内手术④　过去3个月患有卒中或头部外伤⑤　前21 天有消化道和泌尿系出血⑥　血糖<2.7mmol/L （50mg% ）或>22.2mmol/L （400mg% ）⑦　卒中发作时有癫痫⑧　以往有脑出血史⑨　妊娠⑩　心内膜炎、急性心包炎⑾　严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭  溶栓治疗的禁忌症 1 大块脑梗死。病后3-6 小时内已出现昏迷或严重失语伴一侧肢体全瘫可疑大块脑梗死者，CT 扫描见到脑沟减少、脑回变平有脑水肿者均不能溶栓，降纤酶也要慎用。（依据国外颈内动脉闭塞尸检资料，梗死区几乎均有出血，出血量不大CT 上常见不到）。溶栓治疗的禁忌症2 发病已超过6小时。3 年龄大超过75 岁、体质瘦弱、伴各种伴发疾病者。4 溶栓前病情已明显改善（如TIA ，发病后脑梗死症状持续1h 以上可除外TIA ），或仅有轻微神经功能缺损，如单纯感觉障碍、共济失调和构音障碍、肢体轻瘫（IV 级）。5 患过脑出血或6个月内有脑梗死。溶栓治疗的禁忌症6 收缩压≥180mmHg 、舒张压≧100mmHg ，或收缩压≦100mmHg 疑血液动力学障碍所致的脑梗死。7 妊娠、严重心、肺、肾功能不全、恶性肿瘤。8 其他溶栓禁忌症：有活动性内出血，正在使用肝素、华法林等抗凝药，近6个月接受外科手术、分娩、器官活检及严重外伤，近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎，近半年内患活动性消化道溃疡或胃肠、泌尿系大出血，颅内动脉瘤、血管畸形、颅内肿瘤、糖尿病性视网膜炎，血小板≤7 万，已知出血倾向及出血性疾病。国外早期溶栓简介 静脉组：国外开展的早期溶栓，应用rt-PA ，设计为随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床试验。按“治疗窗”分成90 分钟内、91-180 分钟两组。适应症和禁忌症同上。rt-PA 的剂量0.85-0.9mg/kg （美国有的试验组用100mg ），1/10 量团注，其余静脉滴注，30-60 分钟滴完。另一种用法是全量静脉一次滴注，30-60 分钟滴完。神经功能缺损按欧洲记分法（合计100 分）评定，90 天用Rankin 量表和Barthel 指数评定疗效。静脉组结果：欧洲14 国75 个中心完成620 例，3个月时按Rankin 量表，rt-PA 组基本全愈为41% ，安慰剂组29% 。颅内出血，rt-PA 组19% ，安慰剂组7% 。美国NINDS 的333 例，结果是3个月时四项指标rt-PA 组均优于安慰剂组。Barthel 指数50% 全愈，安慰剂组38% 全愈。但颅内出血，rt-PA 组为12 例（7% ），安慰剂组2例（1% ）。rt-PA 溶栓的总评价是治愈率高，出血危险大。动脉组动脉溶栓尚无随机对照大样本资料。溶栓药为尿激酶、rt-PA 和链激酶。治疗窗6小时。经皮股动脉插管，微导管穿过血栓，以少量溶栓药送至血栓末端，然后撤管到血栓内部给药溶栓，并观察血管是否开通。如再梗塞可继续给药。溶栓时间30-120 分钟，尿激酶用量5-25 万单位。动脉组一份174 例的报告，经血管造影证实39% （67 例）完全再通，部分再通36% （62 例），总再通率74% ，明显高于静脉组。动脉介入溶栓用药量小，脑出血少。一份469 例报告，20 例发生症状性脑出血，发生率4% ，明显低于静脉组。动脉溶栓的并发症有颅内动脉血栓、SAH 、动脉穿破、继发血栓、出血性梗死、穿刺部位血肿等，总计在5% 左右。椎-基动脉梗死，病情重病死率高，约1/3 死亡，静脉溶栓效果不好，可试行动脉介入溶栓。我国早期溶栓简介我国开展急性脑梗死的溶栓治疗已十余年，方法各不相同，但做为大规模的临床研究，是从国家“九.五”攻关课题（1996-2000 年）开始的。由北大一院陈清棠教授牵头，全国17 家大学医院协作完成。“急性脑梗死早期治疗（6小时内）临床对照研究”采用国产尿激酶（天普洛新），分两步进行。第一阶段为开放试验，第二阶段为双盲、随机、安慰剂对照、多中心临床试验。我国早期溶栓简介第一阶段：开发试验的任务是摸索尿激酶早期溶栓的经验，包括治疗窗、适应症、尿激酶的用量用法、副作用的大小等。第一阶段共完成516 例，合格492 例。其中3h 内43 例，3-6h216 例，6-12h150 例，其余为超过12h 者。结果：溶栓后2h 神经功能缺损积分开始增加，24h 87.53% 的病例提高10 分以上，90 天接近全愈（≥95 分）的占46.6% 。症状性脑出血16 例（3.91% ），非症状性脑出血19 例（4.64% ）。死亡50 例（12.22% ），其中脑出血8例（3.9% ），大块脑梗死26 例（6.35% ），其余为合并症死亡。尿激酶用量50-150 万单位。我国早期溶栓简介第二阶段（6h 内随机、双盲、安慰剂对照、多中心）：完成511 例，三组分别为150 万uUK155 例，100 万Uuk162 例，安慰剂148 例，三组的病情具备可比性。结果如下：Ⅰ、神经功能缺损积分的改善溶栓组与安慰剂组比较7 天P=0.03 （有显著差异），90 天3h 150 万100 万uP ＜0.05 6h 仅150 万uP ＜0.05 150 万u与100 万u比较无显著差异3h 内溶栓效果明显好于3-6h 。90 天完全恢复（0-1 ）150 万u 47.10% 100 万u 43.83% 安慰剂37.84% Ⅱ死亡45 例症状性脑出血6例150 万u 4 例（2.58% ）100 万u2 例（1.58% ）安慰剂0 例Ⅲ其他大块脑梗死17 例出血性梗死30 例150 万u14 例100 万u 9 例安慰剂7 例全身出血重度1 例轻度56 例（11.0% ）我国动脉介入溶栓简介国家《九.五》溶栓动脉组，在第一阶段开放试验中完成80 例，治疗窗为3小时内，尿激酶用量75 万u，再通率84% ，症状性脑出血7% ，死亡率4% 。第二阶段的经验提示：⑴尿激酶剂量150 万u组、100 万u组均有效。150 万u组优于100 万u组。开放试验中50 万u组效果不明显（病例数少）,但个人的经验是在选择好病例的基础上，只用50 万u。这样保险，而且相当一部分病人有效。⑵病例选择年龄在65 岁以下，身体条件较好,无重要器官功能障碍的脑血栓形成。注意，心源性脑梗塞不做溶栓治疗。脑梗死与TIA 的鉴别TIA 一词1975 年被正式采用，现已提出异议。按原来的定义是神经系症状