急性疼痛的治疗第一节概述一、急性疼痛定义：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。常见的急性疼痛：手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛、骨折痛，牙痛等。其中手术和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。二、急性疼痛的生理影响1. 对呼吸功能的影响上腹部和胸科手术：肺部感染呼吸功能2. 对循环系统的影响疼痛应激HR 、BP 心肌缺血3. 疼痛垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统胰高糖素胰岛素4. 疼痛和创伤三、急性疼痛治疗的意义急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，减少并发症，有利于脏器功能恢复，从而促进机体恢复。四、急性疼痛诊治流程（一）确定急性疼痛的类型躯体痛？内脏痛？神经病理性疼痛？1. 躯体痛：包括体表痛和深部痛体表痛：来自皮肤、皮下组织及粘膜的疼痛特点：尖锐的刺痛感、烧灼样、跳动性和/或刀割般的剧痛，定位清楚深部痛：来自肌肉、肌腱、关节和骨骼的疼痛2. 内脏痛特点：缓慢、持续、定位不清楚和对刺激的分辨能力差；钝痛、压痛或绞痛，可伴有牵涉痛3. 神经病理性疼痛( neuropathic pain) 国际疼痛研究学会(IASP) 的定义是:原发于或原发病灶引发的或神经系统功能障碍引起的疼痛。（是外周或中枢神经系统病变或损伤引起的疼痛。）常见的有糖尿病型神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、脊髓损伤后神经痛以及各种损伤、炎症或手术后遗留的神经痛。疼痛特点：辐射状痛或烧灼样痛、麻刺感、撕裂性疼痛、电击样痛，伴有感觉异常对阿片类药物治疗效果不佳。（二）急性疼痛治疗程序五、急性疼痛治疗的原则1. 重视对患者的教育和心理指导2. 加强随访和评估　3. 疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛4. 提倡平衡镇痛和多模式镇痛互补平衡镇痛或多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。阿片类CNS 疼痛信号作用区域或神经阻滞阻断伤害性刺激传导NSAIDs 抑制神经末梢疼痛信号触发5. 个体化镇痛6. 了解疼痛治疗的目标7. 注意区分疼痛的性质：躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛8.  规范化疼痛治疗：规范的记录、团队工作。六、急性疼痛常用的治疗方法（一）常用药物及使用方法1. 扑热息痛可用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛; 与阿片类药物和非甾类消炎药的不良反应不相重叠;  与其他止痛药起相加或协同止痛作用;  主要不良反应为偶发的肝肾损害;  推荐剂量为口服或直肠给药10 ～15mg/kg ，q4h ，或成人每天量不超过4g ，平衡镇痛时不超过2g 。2. 非甾体类消炎药：通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用。(1)  口服(单用)对轻中度疼痛有效。肾脏疾病患者相对禁忌，有产生凝血功能障碍的危险。(2) 口服(辅助阿片类)增强镇痛效果，减少阿片。(3) 用量胃肠外用药治疗中、重度疼痛有效。可用于有阿片禁忌证的患者或减少阿片用量和有不良反应的患者。多作为联合镇痛方案的组成部分使用。(4)  直肠疗效与口服相似，但生物利用度不一，以吲哚美辛(消炎痛)最为常用。3. 曲马多曲马多镇痛作用强，是急慢性疼痛常用的药物(1) 曲马多对μ阿片类受体的亲和力为吗啡的1/6000 ，对胺类受体(α2 肾上腺素能受体和5-HT) 也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。(2) 在治疗剂量下，曲马多几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘、嗜睡和镇静作用也低于强阿片类。(3) 主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT 综合征。(4) 曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量。通常开始剂量为50mg/ 次，如无副作用2-3 天后增至100mg/ 次，最大剂量400mg( 口服)。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg ，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d 。4. 强阿片类：主要有吗啡、芬太尼、哌替啶(1) 口服：合适剂量下疗效与胃肠外用药相当。(2) 肌注：曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。因此应尽可能避免此种给药方式。(3) 静脉：大型手术后的胃肠外给药，可分次滴定或持续滴注。剂量不当可引起明显呼吸抑制。(4)  静脉PCA ：可以获得良好稳定镇痛效果。（5）硬膜外腔或蛛网膜下腔注射：可获得良好的镇痛效果，但也有呼吸抑制的危险，有时可延迟发生，因此需要严密监测。5、NMDA 受体拮抗剂　　氯胺酮（ketamine ）　　美沙芬（dextromethorphan ）　　　可用于治疗对阿片类不敏感的神经病理性疼痛和癌痛。6 、局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因　　区域阻滞　　切口浸润　　硬膜外阻滞(PCA 给药) 　　主要用于术后镇痛七、病人自控镇痛（patient controlled analgesia ）( P C A )  传统急性疼痛镇痛方法病人疼痛难忍定义：PCA 是在病人感觉疼痛时按压启动键通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物，其特点是在医生设置的范围内，病人自己按需调控注射止痛药时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛需要。镇痛医生设多项指标，电脑限定，病人自控1976 年英国佳士比生产第一台PCA 泵1990 年微电脑PCA 泵闻世PCA 给药途径：静脉（PCIA ）（配方详见教材P80 ）硬外膜腔（PCEA ）外周神经阻滞（PCNA ）皮下（PCSA ）PCA 设置的主要指标：负荷量（loading dose, 首次用药剂量）PCA 剂量（PCA bolus dose ）持续给药（continuous infusion ）或背景剂量锁定时间（lock time ）PCA 的优缺点优点：a. 镇痛药使用及时、迅速;  b. 基本解决病人对镇痛药需求的个体差异;  c. 降低并发症的发生率；d. 有利于生理功能稳定，降低心脏耗氧;  e. 有利于病人充分配合治疗，有利于病人翻身、咳嗽排痰，促进康复;  f. 减轻医护人员的工作量。PCA 缺点：a. 人为的失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量; b. PCA 治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等; c. 单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA 的效果和安全性。八、急性疼痛服务中心（APS ）急性疼痛服务是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛（尤其是术后疼痛）的治疗服务体系。（一）APS 的起源1. 术后病人未得到应有的镇痛治疗; 2. 术后PCA 镇痛存在管理问题，影响镇痛质量; 3. 术后镇痛的并发症未能得到及发现和处理。鉴于上述原因，Ready 等于1988 年首次提出并描述了APS 的专门机构和模式。（二）APS 职责：a. 急性疼痛治疗的推广和教育; b. 掌握临床镇痛技术，提供疼痛治疗服务; c. 规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录; d. 24 小时值班观察和评估进行急性疼痛治疗的患者，并作记录; e. 疼痛治疗相关的科研工作。（三）目前国外流行APS 的运转方式（术后镇痛）：1. 手术室内麻醉医生：术毕前通知APS, 选择镇痛方法并开出镇痛医嘱; 2. 麻醉恢复室护士：准备药物和设备，登记，标准化镇痛技术; 3. 病房护士：接收手术后病人，监测镇痛情况并与APS 联系; 4.APS 人员：定期巡视，评估镇痛质量及副作用，处理相应的问题和并发症。（四）APS 的现状和前景目前国内APS 仍在起步阶段，有待进一步完善和发展。APS 的建立无疑有助于提高急性疼痛治疗水平，值得我们尝试。第二节急性术后疼痛的管理一、术后镇痛的必要性手术后约30 % ～75 % 的病人有明显疼痛,其中49 % 为中度疼痛、23 % 为重度疼痛、8 % 为极重度疼痛Warfield 等，术前有57 % 病人会因为担心术后疼痛而忧虑,其中42 % 病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复术后镇痛的意义：a. 消除疼痛和精神紧张; b. 降低围手术期心血管并发症的发生率; c. 使病人敢于深呼吸和咳嗽,降低术后肺不张和肺部感染的发生率; d. 有利于病人早期下床活动,促进胃肠道功能恢复; e. 增强病人免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。二、术后镇痛的基本原则1. 重视对病人的教育和心理指导　病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提;  2.  加强合作、协调管理;  3.  根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案;  4.  应用多模式镇痛或平衡镇痛技术5.  尽早进行术后镇痛6. 严密观察病人接受镇痛治疗后的反应,避免各种并发症的发生。谢谢大家！* * 高血糖、蛋白营养不良受伤部位肌肉痉挛，血管收缩脏器功能不良，感染，深静脉血栓和肺动脉栓塞躯体痛内脏痛神经病理性疼痛冷敷对乙酰氨基酚NSAIDs 阿片类局麻药阿片类NSAIDs 椎管内局麻药抗惊厥药三环类抗抑郁药神经阻滞阿片类患者教育、药物治疗、再诊断和评估、专科会诊、神经阻滞等疼痛是否缓解？是否引起难以忍受的副作用？进入下一步治疗处理并发症是否相信疼痛类型的判断？重新评估更换治疗手段否是否是伤害性刺激CNS 致敏神经元痛阈疼痛强度和持续时间超前镇痛“医生给我打一支止痛针吧”医嘱：杜冷丁或曲马多50~100mg im 2小时后又诉疼痛难忍，再打一支“止痛针”过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能打了！忍着点吧！”病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！各种型号的PCA 泵*