急诊创伤的评估和分拣原则四川大学华西医院急诊医学科　　何庆一、初级评估及处置1 、初级评估（ABCDE ）　　急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC 的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。　　A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎　　B: 维持呼吸及换气功能　　C: 维持循环及控制出血　　D: 评估神智状况　　E: 裸露伤患及防止失温2. 初级评估及急救处置的辅助工具尿管及胃管放置放置尿管及胃管是急救处置的一部分，同时尿液应收集送检化验。1. 尿管：尿量是监视病人体液状况的良好指针，但对于尿道断裂的病人绝对不可放置尿管。下列情形则应怀疑有尿道损伤：(1) 尿道口有血迹(2) 阴囊血肿(3) 指检时前列腺位置升高或触摸不到，因此在未检查直肠、会阴部及排除尿道损伤之前不应放置尿管。2. 胃管：放置胃管是为了防止胃胀气及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置时粘膜损伤或胃损伤所引起。对怀疑有颅底骨折的病人应放置口胃管，以避免将胃管放入颅腔。监测生命征象监视给予病人适当的急救处理后，生命体征应会有改善，例如：呼吸速率、脉搏、脉压、血压、血气分析、体温和尿量等等，这些生命征象的数值应在完成初级评估后立即开始持续监测以尽早发现病情变化。放射学检查及其它辅助工具在初级评估及急救处置中，尤其在院内急救阶段可以用一些放射学检查及其它辅助工具来帮助诊断，但不可以延误病人的急救时机。其中三个位置X 光片对多处创伤病人相当重要：侧位颈椎、胸部及骨盆。侧位颈椎X 光片可以帮忙检测颈椎的伤害，胸部X 光片可以检测胸部潜在危及生命的损伤，骨盆X 光片可以检测骨盆是否有骨折，以利尽早给予输血治疗。诊断性腹腔灌洗术及腹部超声检查，是诊断腹内出血的良好辅助工具。二、次级评估在初级评估(ABCDE) 完成、复苏建立及病人生命体征稳定后才开始次级评估。创伤病人之次级评估是“从头到脚”的彻底检查，包含完整病史、体格检查、以及所有生命体征之再次评估。要在适当的时机进行X 光片检查、实验室检查、超声检查、计算机断层扫瞄、诊断性腹腔灌洗术，或其他特殊检查1 、询问病史——“AMPLE”法则A ：过敏史(Allergies) ：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用的抗生素或局部麻醉剂。　　M ：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used) 。　　P ：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy) ：病人有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。　　L ：上一餐何时进食(Last meal) 和食物内容。　　E ：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury) 以及受伤机制。2 、体格检查——从头到脚的详细检查（HEAD TO TOE ）(1) 头部(2) 上颔颜面部份(3) 颈椎及颈部(4) 胸部(5) 腹部(6) 会阴、直肠、阴道(7) 肌肉骨骼系统(8) 神经系统头部观察并检查头皮及头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折等。由于眼睛周围的水肿可能之后会影响眼睛深部的检查，所以眼睛必须再次检查视力、瞳孔大小、对光反应、有无结膜及眼底出血、穿刺伤、隐型镜片( 要在水肿前移除) 、晶体移位、有无因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活动受限上颔颜面部份上颔颜面外伤，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，应在病人已经被完全稳定下来或危及生命的伤害已经处理后才治疗。确定的治疗可以安全地延后，并寻求相关专家处理。有无鼻子、耳朵或口腔之出血或脑脊髓液漏(CSF leakage) 、有无眼眶周围瘀血(raccoon eyes) 、耳后乳突区瘀血(battle's sign) 、耳膜血肿(hemotypanium) 等颅底骨折之征象。牙齿、下颚和上颔骨是否松动。中颜面骨折可能合并筛状板(cribriform plate) 骨折，因此这类病人，插胃管必须经由口腔进行。颈椎及颈部有上颔颜面或头部外伤之病人，必须考虑可能有颈椎损伤，应固定颈椎直到所有颈椎检查完成并排除伤害。缺乏神经学异常并不能排除颈椎受伤。胸部目视并评估胸部，包含前后胸，确定有无如开放性气胸及大范围连枷胸是否出现。完整触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨软骨分离，胸骨加压可能会疼痛。胸壁挫伤或血肿可能有潜藏伤害。明显的胸部外伤可能会出现疼痛、呼吸困难、或低氧血症等特征。评估包括听诊及胸部X 光片。对于气胸可于前胸部高位听出，而血胸可于后底部听出。听诊在吵杂的环境较难达成，但确非常有用。遥远的心跳声及窄的脉搏压可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及张力性气胸可能表现出颈静脉鼓张，虽然低血容量可降低或消失颈静脉怒张。呼吸音降低、叩诊呈鼓音以及休克可能是张力性气胸唯一之适应症，并且须立即作胸部减压处理。胸部X 光片可证实出现血胸或单纯气胸。肋骨骨折可能出现，但X 光片可能看不出来。宽的纵膈腔及或胃管偏移到右侧可能表示主动脉破裂。腹部检查腹部有无疼痛、反弹痛、开放性伤口、出血、腹胀、皮下血肿、瘀血、脏器外露、骨盆是否完整、肠蠕动声是否正常等。腹部受伤必须确认并积极地治疗，确定的诊断并不如认知伤害的存在及需要外科手术治疗这般重要。起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹内受伤。对于腹部钝伤的处理，要密切地观察及经常再次评估腹部变化，最好由同一人观察操作，须知病人腹部发现可能随时改变。早期会诊外科医师是必须的。病人如果出现无法解释的低血压，因酒精或其它药物引起意识障碍之神经受损，以及模棱两可的腹部发现，就要考虑作腹腔内灌洗术、腹部超声、或是如果血行动力学正常的病人考虑作腹部CT 。骨盆骨折或胸廓下缘肋骨骨折可能会遮盖腹部检查之正确性，因为当触摸腹部时，从上述区域来的疼痛可能会引发。会阴、直肠、阴道会阴部应检查是否有挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血。　　放尿管之前应先作直肠指检。比较特殊的是，医师应检查肠道管腔内有无血液、有无高骑式之前列腺(high-riding prostate) 、骨盆骨折、直肠壁之完整性、及肛门扩约肌之张力。　　女性病人要检查阴道穹窿有无血液，以及察看有无阴道撕裂伤。对于所有生育年龄的妇女应检查怀孕试验。肌肉骨骼系统肢体要检视有无挫伤或变形。触摸骨头检查有无压痛，或是不正常的活动可帮助确认有无潜在性骨折。在耻骨、阴唇、或阴囊出现之瘀血要怀疑骨盆骨折。在清醒的病人，骨盆挤压征（患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性。）是骨盆骨折的一项重要发现。周边脉搏之评估可确认血管伤害。明显的肢体外伤可能在X 光片没有出现骨折。韧带破裂会造成关节不稳定，肌肉及肌键之伤害会影响受创结构之主要活动。如果出现感觉功能障碍或丧失肌肉自主收缩，可能由于神经受损或缺血，或由于骨筋膜综合征(compartment syndrome ，是四肢骨筋室内的肌肉和神经因急性严重缺血而出现的早期症状和体征，如不早期诊断，积极抢救，将迅速发展为坏死或坏疽。) 引起。胸椎及腰椎骨折或神经受损必须加以考虑，可根据体格检查发现及受伤机制来判断。如果没有检查病人的背部，在肌肉骨骼检查方面是不完全的。除非病人的背部已经检查，否则可能遗露明显的伤害。神经系统完整的神经学检查不只包括肢体运动及感觉评估，也包括再次评估病人意识程度、瞳孔大小及反应。昏迷指数GCS 分数可提前发现早期神经状况改变及其趋势。任何丧失感觉、麻痹或无力的证据，表示对脊柱或周边神经系统之重大伤害。用长背板、半硬式颈圈、或其它颈部固定仪器来固定整个病人，必须持续直到脊髓损伤已经排除。对于神经受伤的病人，早期会诊神经外科医师是必要的。病人必须经常监测意识程度之恶化及神经学检查之改变，这些改变可反映出颅内伤害之进展。3. 重复评估外伤病人必须经常重复评估以避免遗漏和寻找新发现，并且观察病情变化。当致命的伤害已被控制，其余可能致命的问题及较不严重的伤害可能会变得明显。潜在的内科问题可能会严重影响病人最终的愈后，必须保持高度警觉。必须连续监测生命征象及尿液输出量。成人要维持尿液至少0.5 毫升/ 公斤/ 小时，超过1 岁的小孩，至少要维持1 毫升/ 公斤/ 小时才适当。危急的病人要使用动脉气体分析、脉搏血氧浓度、心电图及血压监测器，而插气管内管的病人要考虑用呼气末稍二氧化碳(End-tidal CO2) 监测。控制严重疼痛是处理外伤病重要的一环。许多损伤，特别是肌肉骨骼外伤，可对于有意识的病人造成疼痛和焦虑。有效的止痛通常需要静脉注射鸦片类止痛剂或焦虑解除剂。三、创伤的分拣拣伤分类主要是依据病人的治疗需要和现有可利用的医疗资源将病人加以分类，拣伤分类同时也包括是否要将病人立即转送到适当的医院接受治疗。外伤病人治疗的优先次序是依照ABC 的原则：Airway ：呼吸道及颈椎的保护、Breathing ：维持呼吸和换气。Circulation ：循环及出血控制。医院对于大量伤患的分类或优先处理通常有二种情况(1) 若伤患数目和受伤严重度没有超过负荷时，则优先处理具有致命性问题(life-threatening problems) 和多器官伤害(multiple-system injuries) 的伤患。(2) 若伤患数目和受伤严重度超过负荷时，则优先处理能以最短时间处置而最有机会存活(greatest chances of survival) 的伤患。急诊临床工作中应划清的四条界线一、濒死指征这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0 ；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。二、致命的指征三、器质性与功能性：如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。四、传染与非传染通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。谢谢大家* * 急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，