急诊腹痛的诊治思路急诊科肖彪急性腹痛牵涉痛（内脏牵涉痛）内脏的病变引起与该内脏有一定距离，体表区域产生感觉过敏或疼痛。腹痛的神经传导通路腹痛示意图伴发症状急性腹痛诊断流程慢性腹痛诊断流程常见急性腹痛的特点阑尾炎CT 表现肺炎、胸膜炎急性胆囊炎、胆石症胆道蛔虫症急性胰腺炎胃、十二指肠穿孔异位妊娠破裂心绞痛、心肌梗死主动脉夹层糖尿病酮症酸中毒肠系膜动脉栓塞肠系膜血栓形成肾、输尿管结石缺血性肠病肠梗阻肠套叠胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。肠扭转肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。急性右心衰基础治疗镇静、止痛治疗654-2 、阿托品杜冷丁、吗啡*  *  阑尾炎---- 转移性右下腹痛网膜\ 回肠炎--- 中上腹/ 脐周胆道病变---- 右肩背部放射胰腺炎—左腰部放射肾绞痛—会阴放射4 1 2 3 是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急腹症”。腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻多为疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位脊神经元C 神经纤维传导A 、B 神经纤维传导可伴植物神经症状始于胃、肝、胆的神经冲动---T 6-9 始于小肠的神经冲动--T 9-10 始于右半结肠肾、输尿管--T 11-12 始于左半结--L 1, S 1-3 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起恶心、呕吐：腹痛后出现-- 肠梗阻伴全身不适-- 感染、中毒排便：无排便、排气-- 肠梗阻；多日无排便-- 便秘；里急后重、脓血便-- 结肠炎症；血便-- 肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意-- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足腹痛	 生命体征全身状况病史/ 体征腹腔疾病腹腔外疾病参见腹痛分区心肺症状/ 体征呼吸气味		 			 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）		 皮肤表现神经系统	 腹痛		 			 绞痛		 持续性腰部上腹部右上腹部下腹部无体征尿路溃疡胆结石泌尿/ 盆腔肠易激综合征结石阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80 ％在胆管内，可为1 ～100 余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4 项中之2 项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128 或256 温氏单位或＞500 苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500 苏氏单位）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B 超或CT 检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+) ，肠鸣音消失。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG 和心肌酶可帮助诊断。主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证实。糖尿病症酸酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝。外科腹痛则症状继续存在。中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±) 可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。老年人有动脉硬化病史，吃饭后1 －2 小时出现腹痛。1. 腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。2. 呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。3. 腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。4. 排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。5. 休克：①机械性肠梗阻②动力性肠梗阻③血运性肠梗阻①高位小肠梗阻-- 空肠梗阻②低位小肠梗阻-- 回肠梗阻③结肠梗阻。肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。一、控制饮食与胃肠减压：禁食、禁水、胃肠减压。二、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。三、应用抗生素控制感染。四、对症治疗：吸氧，保肝。诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2 等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。【适应症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。【用法用量】654-2 成人每次10 ～20mg ，小儿每次0.1 ～0.2mg/kg ，阿托品成人0.5 ～1mg ，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在1 ～3 小时内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。【禁忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。争议：654-2 与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2 只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏相似，654-2 可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好。*  * *