第一节高热【诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状2、体征首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。3、辅助检查血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X 线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热①起病急骤伴或不伴寒战②全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等③全身及局部定位症状和体征④血白细胞数高于1.2Ⅹ109 / L 或低于0.5Ⅹ109/ L ⑤病原学检查非感染性发热①病程较长，可大于2个月②无明显全身中毒症状③贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大【处理要点】1、明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%~50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3 ɡ口服、安痛定2 ml 肌内注射，或柴胡4 ml 肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I 号（氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg、度冷丁100 mg、5% 葡萄糖250 ml）静脉滴注。3、病因治疗4、其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快送医院诊治第二节昏迷【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍①嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止刺激又能入睡②昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答③浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱④深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍【诊断要点】1、病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史2、体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能3、辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT 检查，脑脊液化验等【处理要点】1、一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床2、对症处理脱水降颅压止抽搐地西泮（安定）10 mg 或氯硝安定1~2 mg 缓慢静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.1~0.2 g 肌内注射3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运避免振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参照中毒处理第三节头痛【概述】头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。原发头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发性头痛的病因包括颅内疾病。引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官的疾病、功能性或精神疾病【诊断要点】1 、病史（1 ）起病形式急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。亚急性起病（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。（2 ）伴随症状伴剧烈恶心、呕吐伴头晕或眩晕伴近期体重减轻伴发热和寒战伴视觉症状伴精神症状（3 ）诱因与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关与内分泌因素有关与体位有关与服用某些药物（或物质）有关（4 ）既往史和家族史二、体格检查体温升高血压升高眼球突出伴球结膜水肿额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退鼻旁窦区压痛眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高颈部、颞部血管杂音复视、眼球运动障碍视野缺损、视力下降失语、癫痫、精神异常肢体运动和/ 或感觉障碍脑膜刺激征三、辅助检查：血常规检查脑脊液检查脑电图X 光片数字减影脑血管造影电子计算机断层扫描和磁共振成像经颅多普勒超声正电子发射脑断层扫描局部脑血流量测定【处理要点】1 、头痛的一般处理镇痛药止吐药镇静药2 、偏头痛急性发作期的处理非甾体抗炎药普坦类药麻醉镇痛药3 ．继发头痛的处理最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。【转诊指征】凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治2. 转诊注意事项对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应拨打120 对外伤病人的转运对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录第四节抽搐根据癫痫病因分为: 原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有: 强直性发作阵挛性发作强直—阵挛性发作肌阵挛性发作局限性运动性发作Jackson 氏癫痫和旋转性发作【诊断要点】病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查1 、常见抽搐的一般临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其他：破伤风抽搐急诊常见的抽搐癫痫持续状态心因性抽搐感染性疾病引起的抽搐代谢性疾病引起的抽搐2 、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性实验室检查①体液检查血常规血生化血气检查尿常规血胆碱酯酶脑脊液检查②脑电图或脑电地形图③神经影像检查电子计算机体层扫描（CT ）磁共振成像（MRI ）数字减影血管造影【处理要点】1 、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测2 、癫痫持续状态的处理（1 ）控制发作首选药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠若以上处理无效可给病人施行气管插管（2 ）维持治疗3 、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）4 、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素5 、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理6 、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7 、病因治疗【转诊指征】1 、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2 、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤癫痫持续状态【概述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。【诊断要点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。【处理要点】1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。2、药物治疗原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。常用药物有：地西泮（安定）10~20 mg，溶于生理盐水或注射用水20 ml 中缓慢静脉注射，30~60分钟后可重复用药。亦可用地西泮50~100 mg 加入生理盐水500 ml 缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100 mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2 g 肌内注射。每8~12小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。3、并发症的处理发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。第五节胸痛【诊断要点】1．临床表现（1）症状：典型心绞痛发作的特点为：诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可