急症患者抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所张永信抗菌药的作用防治细菌感染及细菌性传染病的有效药物改善难治疾患预后、生存率的重要保证常用与滥用急症含抗菌药处方>30% 不合理用药>40% 急症应用抗菌药注意事项掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1—2 种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。药物以常用药为主，如—内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP 、其他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素经验疗法(血源感染）感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可、红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科± 氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓± 氨基苷± 氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌± 氨基苷绿脓经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药<2m 肠杆菌科氨苄青、哌拉氨苄青＋庆大B 链三代头孢肠球菌2m-10y 流感杆菌肺球氨苄青＋氯呋新、三代头孢脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青、氨苄青曲松、噻肟感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉＋氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y 肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南± 肠杆菌科+ 万古氨基苷经验疗法（脑外伤后）感染特点可能致病菌首选药次选药<3d 肺球青，氨苄青曲松、噻肟A 链>4d 同脑外手术后经验疗法（脑脓肿）感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+ 甲硝唑手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉万古+三代头孢抗菌药在CSF 中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP 浓度≧MIC CSP 浓度≧MIC CSP 浓度0.8/d ）两性B 利福平呋新酮康唑乙胺丁醇西丁（0.4/d ）乙硫异烟胺氨曲南伊曲康唑氟康唑美罗培南5FC 四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古广谱青的MIC （mg/L ）羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.25 0.78 0.2 0.2 肺球0.15 0.01 0.1 0.025 肠球25 0.4 0.5 1 大肠12.5 0.8 1-8 1-2 肠杆50 1.6 >12.5 2-8 肺杆>250 3.1 >12.5 >12.5 流感0.5-32 0.02 0.06 0.2 绿脓50 6.5 12.5 25 脆弱4-128 25 1-128 1-128 头孢菌素抗菌谱G+ G- 一代+++ + 二代++ ++ 三代+ +++ 四代++ ++++  b －内酰胺酶抑制剂氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林 舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三巴坦碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁Imipenem Meropenem Panipenem G+ ++ +~++ ++~+++ 肠杆菌科+++ ++++ ++~++++ 绿脓杆菌++~+++ +++ ++ 厌氧菌+++ +++ +++ 对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性++ + + 上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS 的检出率细菌检出率范围大肠杆菌17.9 ％1.5 ～21.3 克雷伯菌33.1 ％24.3~54.9 肠杆菌属17.8 ％8.2~38.6 枸橼酸杆菌13.0 ％13.4~39.0 变形杆菌4.8 ％0~15.3 沙雷菌4.5 ％摩根菌1.8 ％部分肠杆菌科细菌中产ESBL 株与非产ESBL 株的耐药率比较药物大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸杆菌产酶非产酶产酶非产酶产酶非产酶哌拉西林96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3 头孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7 头孢呋新92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1 氨曲南32.1 4.0 67.3 12.8 61.5 22.6 头孢美唑14.2 6.9 17.3 9.2 54.2 54.5 部分肠杆菌科细菌中产ESBL 株与非产ESBL 株的耐药率比较产ESBLS 与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率药物大肠杆菌克雷伯菌产酶非产酶产酶非产酶优力新66.0 24.1 80.6 22.2 力百汀26.1 12.7 30.7 12.9 特美汀23.8 6.7 23.1 5.7 舒普深12.0 1.0 31.0 0 特治星0 2.8 29.2 1.4 ESBLs 的检测耐氨曲南＋耐头孢噻肟或他定ESBLS 感染的用药* 碳青霉烯类* 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）* 头霉素类* 四代头孢不确切氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕AAC(3)-Ⅰ－＋± ± －－AAC(3)-Ⅱ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅲ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅳ＋＋＋－－－AAC(2’) －＋＋－－－AAC(6’)-Ⅰ－不定＋＋＋－AAC(6’)- Ⅱ＋不定＋＋＋－AAC(6’)- Ⅲ＋不定＋＋± －AAC(6’)- Ⅳ＋不定＋＋＋＋乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕APH(3’) ＋O O O 不定－APH(2”) ＋＋＋± ± －ADD(4’)(4”) ＋O O O ＋＋ADD(2”) ＋＋＋± 不定－毒性卡链西棱庆妥4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡阿米西棱庆妥1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 肾毒妥<庆阿米<奈替、异帕神经肌肉阻滞新>链>卡，阿米>庆、妥林可类抗G+ + 抗厌氧菌克林优于林可* 抗菌作用强* 血、骨、骨髓、关节中浓度高* 伪膜性肠炎发生率低G ＋G －耐酶血浓度蛋白肾毒性其他				 结合率头孢Ⅰ、噻吩++	++	 中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶+++	+++	 不耐高低明显入CSF 头孢Ⅳ、氨苄 +~++	+	 耐低低低 头孢Ⅴ、唑啉+++	+++	 耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~++	+	 耐高低低无钠、口服						 + 注射第一代头孢第二代头孢G+		 一代≥二代＞三代G-		 一代＜二代＜三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime	 低毒、耐酶、入脑替安Cefotian	 难入脑孟多Cefamandole	 出血倾向第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟++++	+	 耐肾肝内代谢哌酮++	+++	 不耐肝胆出血倾向曲松++ ~ +++	++	 耐肝胆半衰期长，				 入CSF 多他定+++	++++	 耐肾免疫缺陷				 者感染脑膜炎患者静滴2g 后平均药物浓度(mg/L) 药物CSF	CSF/ 血清呋辛3.06	15.59 他定4.08	17.23 噻肟2.21	24.05 曲松5.36	3.73 广谱，四代，对绿脓有效对广谱b- 内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h ，蛋白结合率<5% 每日2~4g ，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G- 为主)所致感染头孢吡肟cefepime 口服头孢克罗Cefaclor	 二代血浓度较高，进食		 影响小呋新酯	 二代生物利用度36~52% ，		 价昂克肟Cefixime	 三代对多数肠杆菌科细菌		 有效、半衰期长布烯Ceftibuten	 三代抗菌特点类似克肟，		 生物利用度高(75~90%) 其他b- 内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b- 内酰胺酶抑制剂单环类舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF √√× 国产√× 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++ ++ ++ ～+++ +++ ++ ～+++ 绿脓、沙雷++ ～+++ +++ ++ ～+++ 不动杆菌肠球菌++ ++ ++ ～+++ +++ 嗜麦芽窄食单胞菌+++ 中枢感染+ + 头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin	 头孢美唑Cefmetazole 头孢替坦Cefotetan	 头孢西丁头孢美唑 对需氧菌++ +++ 对厌氧菌	 ++ +++ 对脆弱类杆菌 +++	 ++-++ 对酶 	 	 稳定 稳定肌注1g		 22.5mg/l 	 90.1mg/l 静推1g		 124.8mg/l 354.5mg/l CSF 		 ++		 + 氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam 	 出血倾向氟氧头孢Flomoxef 	 血浓度高、	 未见出血倾向 三代头孢＋抗厌氧菌亚胺培南Imipenem 特广谱G ＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d ，200ml ，1-2h 慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发碳青霉烯类美罗培南(Meropenem ，美平) 对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron ，克倍宁) 倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性单环类氨曲南Aztreonam 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏适应症G－菌危重感染多重耐药G－菌感染G －菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者G－菌感染抗菌药大肠埃希菌克雷白菌属变形杆菌枸橼酸菌属产酶/非产酶产酶/ 非产酶产酶/ 非产酶产酶/ 非产酶(546)/ (2505) (701) / (1417) (17) / (340) (27) / (181) 头孢噻肟70.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.0 头孢曲松69.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.4 头孢他啶12.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.8 头孢吡肟25.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.2 亚胺培南0.4 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.6 美罗培南1.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.3 氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h 稳定不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基糖甙类不耐酶	 耐酶庆大	 奈替米星Netilmicin 妥布(绿脓)		 阿米卡星Amikacin 西索米星Sisomicin	 异帕米星Isepamicin 卡那(限用)