疾病与营养同济大学附属第十人民医院营养科韩婷概论一营养缺乏病概念病因临床表现实验室检查营养防治一营养缺乏病（一）概述季节性的维生素缺乏不合理的烹调方法静脉营养和要素膳中国居民营养与健康状况调查定义病因1、营养素的摄入不足原发综合性缺乏，以热能蛋白质营养不良为主偏食可引起某种营养素缺乏加工烹调不合理继发疾病3、营养素的利用减少肝脏疾病使营养素的利用率或储备能力下降尿毒症肠道吸收钙的障碍营养素的拮抗剂遗传性疾病4、营养素的损耗增加疾病放疗、化疗寄生虫感染5、营养素的需要增加青少年营养缺乏症的表现营养缺乏病的发病过程是缓慢的，按其程度和时间可分为轻度、中度和重度；及急性、亚急性和慢性。其病理变化则经历了储存不足、生化病变、功能变化和形态改变四个阶段，到了形态改变阶段，往往会形成一些不可逆的病变，从而使病程再进一步恶化。在功能变化阶段以前，患者主诉或体检不易发现明显的异常，因此属于亚临床缺乏。近年来由于检验方法的进步，许多亚临床缺乏都可用实验室手段加以证实，从而对营养缺乏病进行早期诊断，早期治疗。营养缺乏症的表现营养缺乏病的临床表现与人体对营养需要量的适应性有关。长期处于低营养供给水平长期处于高营养供给水平多数的综合性营养缺乏中，蛋白质热能缺乏是主要的表现营养缺乏症的表现生长发育不良代谢调节异常抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓合并症较易发生，死亡率增加营养缺乏病的治疗原则治疗应针对病因，继发性缺乏应注意主要病因的治疗，原发性缺乏也要考虑解除影响摄入不足的因素，为补充食物或营养素创造条件。治疗所采用的补充剂量要适宜，不必要使用过高的治疗量或维持量，尤其对于有毒性副作用的营养素更应注意。对于不同年龄、不同情况的病人，要区别对待。最好是根据临床症状和生化检查结果来决定。营养缺乏病的治疗原则不能只考虑主要缺乏的营养素，而应全面从营养素之间的相互关系来考虑治疗方案。营养缺乏病的治疗应循序渐进营养缺乏病的治疗一般应充分利用食物，配制适合于疾病特点的治疗膳食。营养素缺乏病的治疗一般须坚持一段时间，因见效缓慢。（二）蛋白质-能量营养不良诊断人体测量体重体重在人体测量中是比较有意义的指标，在临床诊断上常被采用。身高皮褶厚度常测部位为上臂三头肌及背部肩胛下的皮褶厚度，形态学改变头发头发是一种容易获得且无损害性的评价样品，利用毛干和毛根的改变，可对集体儿童的营养状况进行评价。口颊粘膜　营养不良时，口颊粘膜细胞脆弱，对抗外伤能力下降，刮下粘膜细胞镜检时，残碎细胞百分数增加，营养正常者为5～10% ，蛋白质-能量营养不者可高达70% 。生化指标血浆蛋白水肿型蛋白质能量营养不良患者血浆白蛋白一般均低于30g/L ，其他血浆蛋白如运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白浓度下降更为显著。干瘦型蛋白质能量营养不良患者血浆白蛋白一般下降不明显，或者仅有轻微下降，发生并发症后急剧下降。血浆氨基酸、氮平衡、尿肌酐身高指数、尿羟脯氨酸、免疫功能指标等进行评价。防治普及营养知识1、病因饮食长期缺乏动物性食物，特别是维生素B2 含量丰富的内脏、蛋类、乳类及新鲜蔬菜食物加工、储存、烹调不当，如加碱烹调，不注意避光储存等胃肠疾病VB2 供应不足、破坏过多或者吸收障碍而引起VB2 缺乏病发生；VB2 需要量增加而补充不足：劳动强度加大或者机体处于应激等状态时，而未及时增加VB2 2、临床表现有40 多种黄酶需要核黄素做辅基，因此，它对人体生理功能影响较大，涉及范围也较广，故缺乏病的症状也是多种多样，常见的是口腔和阴囊的病变，即所谓“口腔-生殖系综合征”。（1）阴囊症状　　阴囊瘙痒为初发的自觉症状，夜间尤为剧烈，重者影响睡眠。皮肤损害可以大致分为红斑型、丘疹型或湿疹型三种类型。（2）口腔病变：舌炎表现为舌呈紫红色，或红紫色相间呈地图样，舌裂，乳头肥大充血，先见于舌尖部，后波及其他部位，舌有疼痛与烧灼感，若累及咽喉部黏膜，则有咽痛；口角有糜烂，裂隙和湿白斑，多为双侧对称。因有裂隙，张口则感疼痛，重者有出血、结痂和小胞疱也常发生。（3）脂溢性皮炎 　　多见于皮脂分泌旺盛处，如鼻唇沟、下颌、两眉间、眼外眦及耳后，可见到脂性堆积物，位于暗红色之基底上。 （4）眼睛症状 　　有球结膜充血，角膜周围血管形成并侵入角膜。角膜与结膜相连处，有时发生水泡。严重，角膜下部有溃疡，眼睑边缘糜烂以及角膜混浊等。自觉怕光、流泪、烧灼感。视觉模糊并容易疲劳。 3、实验室检查负荷试验与红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数(EGR-AC) 为常用评价维生素B2 营养状况的指标。VB2 缺乏时，空腹口服5mgVB2 ，4h 尿VB2 排出量少于400 μg ，EGR-AC 大于1.5 ，被认为不足，EGR-AC 大于1.8 被认为缺乏。还可用血浆或红细胞VB2 含量、24h 尿VB2 排出量、尿VB2 肌酐指数来评价VB2 营养状况。 VB2 缺乏时的口腔与阴部症状群诊断意义很大结合饮食史实验室检查5、防治VB2 缺乏病的预防应注意饮食结构的合理，保证VB2 含量丰富的食物供给，如肝、蛋、肉、乳类等动物性食物和新鲜蔬菜，缺乏时使用维生素制剂或长效VB2 制剂，以增加VB2 的供给。阴囊皮炎局部干燥者，涂保护软膏，有渗液者可用2% 硼酸湿敷。概念维生素B1 缺乏病是指体内维生素B1 不足或缺乏所致的全身疾病，临床上称为脚气病，以多发性神经炎、肌肉萎缩、心脏扩大、循环失调及胃肠功能紊乱为主要特征。病因长期以精米和精白面为主食，食物加工烹调方法不当(如加碱处理造成破坏)，存在胃肠疾病、服用泻药，由此引起VB1 破坏过多、摄入不足或者吸收障碍，导致VB1 缺乏病发生；由于劳动强度增加或其他原因造成VB1 需要量增加而未及时增加VB1 供给 临床表现成人脚气病的症状婴儿脚气病的症状成人脚气病的症状按病程急慢程度，有人将成人脚气病分为以下几种型急性脚气病急性心脏型脚气病 　　wernicke 脑病慢性脚气病 　　干性脚气病 　　湿性脚气病 　　慢性脚气性心脏病成人脚气病的症状前驱症状：肌肉酸痛，尤以腓肠肌明显。常有消化症状；此外，可有精神神经系统症状。神经系统：上行性对称性周围神经炎。表现为运动和感觉障碍。出现指、趾麻木，肌肉酸痛与压痛，尤以腓肠肌为甚。膝反射在发病初期亢进，后期减弱或消失。由于神经瘫痪和肌肉萎缩，患者出现垂腕、垂足。成人脚气病的症状循环系统：多有心悸、心动过速和水肿。有循环障碍者，可出现端坐呼吸和发绀。常出现心界扩大，以右心明显。水肿及浆膜腔积液：水肿为湿型脚气病最显著的症状。水肿多起于下肢，可遍及全身。浆膜腔积液，可发生在心包腔、胸腔和腹腔。　　临床上以神经型为主的称为干型脚气病。以水肿和心脏症状为主的称为湿性脚气病。以急性心脏病变为主者称心脏或称脚气性心脏病。以中枢神经病为主，并且病程较急，常伴有神经脑病综合征，称为wernicke‘s 脑病。若以心力衰竭为主要症状，可伴有膈神经和喉反神经瘫痪症状，进展较快，也称暴发型。有上述两种类型以上者，称为混合型。婴儿脚气病的症状多发生于出生数月的婴儿。病情急，发病突然。误诊时可死亡。初期食欲不振、呕吐、兴奋、腹痛、便秘、水肿、心跳快、呼吸急促和困难。总之，以心血管症状占优势。故人们认为婴儿脚气病相似于成人的急性心脏型脚气病。有的有喉的水肿而失音。这些症状形成特殊的喉鸣（脚气病哭声）。晚期有发绀，心脏扩大，心力衰竭。肺充血及肝瘀血均可发生。脑充血、脑压高、强直性痉挛、昏迷而死亡。症状开始到死亡约1～2天。治疗及时可迅速好转。婴儿脚气病死亡率较高。 　　(四)维生素C缺乏病l、病因长期缺乏新鲜蔬菜、水果，食物储存、加工、烹调不当使VC 破坏过多，导致VC 摄入不足，引起坏血病发生；胃肠内功能障碍导致VC 吸收障碍也可引起坏血病；特殊作业或特殊环境条件下，例如高温环境下作业的人群的VC 需要量增加，若不及时增加VC 摄入，可以引起坏血病发生。 2、临床表现早期症状为疲乏无力、体重下降，齿龈出现松动或炎症；进一步发展可出现牙龈出血、毛囊周围出血及小腿及前臂伸侧等处的皮下瘀血与瘀斑。毛囊周围出血是坏血病最特殊和最早的物理体征之一。瘀点是重症坏血病具有特征性的临床表现。 毛细血管脆性试验、血浆VC 浓度、负荷试验常用来评价VC 营养状况。VC 缺乏时，毛细血管脆性增加，空腹口服500mg 后，4h 尿排出量少于5mg 。此外，白细胞、血小板VC 含量、24h 尿VC 排出量也可用于评价机体VC 营养状况。 4、诊断坏血病早期诊断需要结合饮食史及实验室检查结果；严重的坏血病可根据典型症状与体征作出诊断。 5、防治增加VC 含量丰富的新鲜蔬菜与水果的摄入；食物不应存太久，免加碱烹调或烹调时间过长，以尽可能减少VC 破坏；必要时口服VC 制剂以满足VC 需要；口服VC 片剂，每天200 ～300mg, 重症者可加倍，必要时静注。(五)维生素A缺乏病1、病因摄入不足动物肝脏、鱼类、蛋类、奶类和新鲜有色蔬菜、水果不足胃肠功能紊乱摄入不足、吸收障碍，VA 需要量增加，补充不足低照度、微波辐射、高温环境等情况下，同样可以引起VA 缺乏。蛋白质能量营养不良和锌营养不良时，由于体内视黄醇结合蛋白合成减少，影响VA 转运和利用，也可导致VA 缺乏。 2、临床表现(1) 眼部：VA 轻度缺乏暗适应能力夜盲干眼病（角膜干燥、发炎、软化、溃疡、角质化等，球结膜可出现泡沫状色斑，称比奥斑）（2）其它：毛囊角化、呼吸道感染、消化道感染3、实验室检查：VA 缺乏引起暗适应时间延长，血浆维生素A浓度下降，一般认为血浆VA 浓度儿童＜0.70μmol/L 、成人＜1.05 μmol/L 为缺乏。此外，测定血浆视黄醇结合蛋白浓度也可反映机体VA 营养状况。4 、诊断：症状与体征实验室检查 5、防治 良好来源是动物性食品，如肝、蛋类、乳类及其制品，新鲜有色蔬菜、水果含有丰富胡萝卜素紧急状态下1次性口服10 万UVA ，可保证3～5个月不发生VA 缺乏。出现夜盲或结膜病变者，每天口服VA 2.5 ～5.0 万U，连服l～2周；出现角膜病变者，每天肌注VA10 万U，同时滴入VA 油剂保护角膜和巩膜，病情好转后改为口服。 (六)钙缺乏病1 、病因：长期摄入低钙食物食物中含有较多的植酸、草酸或纤维素阳光照射太少体内维生素D水平下降钙需要量增加而补充不足，如生长发育、妊娠与哺乳、骨折愈合蛋白摄入过多、运动太少、女性绝经后雌激素尿钙体