冠心病左心功能不全的介入治疗  贾国良李成祥郭文怡李伟杰第四军医大学西京医院心内科冠心病左心功能不全患者长期生存率低,CASS 研究显示，冠状动脉旁路移植术（CABG ）可改善远期预后。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA ）如治疗成功, 则长期预后良好，但围术期严重并发症发生率,尤其是死亡率高。冠脉内支架术可显著提高介入治疗围术期的安全性，降低远期再狭窄的发生率。因此，我们采用PTCA 结合支架治疗冠心病左室功能不全。对象和方法  对象: 冠心病左心功能不全介入治疗104 例  LVEF≤40% ，左室造影或心脏超声(改良Simpson 法) 伴或不伴有临床心衰症状        表1 104 例冠心病左心功能不全患者特点特点例数% 年龄(岁)  55.5±8.5 （35~75 ）男98  94 心肌梗塞90  87 近期(≤2 月)  46  44 远期(>2 月) 44  42  心绞痛48  46 NYHA 分级Ⅰ43  41 Ⅱ20  19 Ⅲ31  30 Ⅳ10  10 病变范围单支病变26  25  双支病变32 31  三支病变46  44 ≥1 支闭塞52  50 LVEF （% ）29.7±8.7(6~40)  介入治疗方法 PTCA 及支架植入治疗15 例（14% ，1992 年前）单纯PTCA 89 例（86% ，1993 年后）支架支持下的介入治疗 多支病变首先处理“罪犯”血管，尽可能同时处理其它直径狭窄>70% 病变，7例因病变复杂或心衰严重分两次处理。单纯PTCA 患者常规使用阿斯匹林、肝素植入支架患者1995 年以前应用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素、华法令抗血栓治疗1996 年以后，术前3d 开始使用阿斯匹林、噻氯匹啶，术后皮下注射低分子肝素（4000U ，2/d ）2wk-4wk 。标准 病变成功：单纯PTCA ，狭窄减轻≥20% 残余狭窄率≤50%  植入支架，残余狭窄率≤20% 病例成功：≥1 支病变血管扩张成功，症状改善，无严重并发症（死亡、心肌梗塞、E-CABG ）完全血运重建：所有冠脉主干及其主要分支残余狭窄均≤70% （面积法）临床复发：术后心绞痛或心衰症状重新出现或加重   随诊所有患者出院后通过门诊复诊、电话或通信随诊  心脏事件：死亡、心肌梗塞、重复介入治疗、临床复发  统计学方法 计量资料用±SD 表示。计数资料组间比较采用2检验方法，计量资料自身病例对照采用配对t检验，Kaplan-Meier 法估测生存率。  结果   104 例患者中，单纯PTCA32 例（31% ），植入支架62 例（60% ，共102 只），冠脉内旋切术1例（1% ），旋磨术1例（1% ），切割球囊3例（3% ） 94 例（90.4% ）介入治疗成功，严重并发症2例（2.0% ）：1例（1.0% ）死亡，1例（1.0% ）非致死性心肌梗塞，无1例E-CABG 8 例（9.6% ）治疗失败，其中 1 例术后第16 日发生支架血栓，引起心肌梗塞、死亡 1 例术后第1日发生心肌梗塞 6 例钢丝无法通过闭塞病变 治疗病变191 处，173 处治疗成功，成功率为90.6% 闭塞病变成功率70.7% （29/41 ） 狭窄病变成功率96% （144/150 ）（P<0.05 ）78 例多支病变患者，21 例（26.9% ）血运完全重建随诊1-96 （26.2±25.4 ）月94 例治疗成功患者，生存率为90.4% 。1、2、4年估测生存率分别为93% 、85% 和83%10 例治疗失败者，7例（70% ）存活，3例（30% ）心脏性死亡表2 94 例介入治疗成功患者的长期疗效临床事件单纯PTCA 组（%）支架组（%）总例数（%）死亡4(12.5)  5(8.1) 9(9.6)  心脏死亡4(12.5)  4(6.6) 8(8.6) 非心脏死亡0 1(1.6) 1(1.1) 非致死性心肌梗塞0  2(3.1)  2(2.1) 重复介入治疗1( 3.1 ) 4(6.5)  5(5.3) 临床复发10(31.3 )  15(24.2) 25(26.6) 各种心脏事件14(43.8)  15(24.2) 29(30.9) 存活28(87.5)  57(92.9) 85(90.4) 无事件存活18(56.3)  47(75.8) 65(69.1) 94 例治疗成功患者，NYHA 分级术前2.0±1.0 ，术后1.6±0.8 （P<0.01 ）  NYHA≥2 级56 例，43 例（76.8% ）分级减少≥1 级，13 例（23.4% ）不变NYHA Ⅰ级38 例，35 例（92.1% ）不变，3 例（7.9% ）分级增加≥1 级  讨论 本研究显示，应用支架支持介入治疗104 例冠心病LVEF≤40% ，病变成功率90.6% ，病例成功率90.4% ，围术期死亡率1.0% ，非致死性心肌梗塞发生率1.0% ，无1例需E-CABG 。治疗成功的心衰患者，76.8% 心功能改善。随诊(26±25) 月，90.4% 患者存活，其中无心脏事件存活率69.1% 。介入治疗围术期死亡率 冠心病左室功能不全患者,90% 有心肌梗塞病史，76% 为多支病变，52% 存在闭塞病变，心脏收缩功能储备常处于耗竭状态。介入治疗过程中球囊扩张阻断血流时，心脏收缩功能下降。一旦发生冠脉急性闭塞,立即进展为心源性休克，E-CABG 往往难以奏效。以往报道显示，单纯PTCA 治疗左心功能不全，围术期病死率为2.4%-7%, 显著高于心功能正常者本组104 例患者，严重并发症发生率仅为2% ，病死率1% ，明显低于以往的报道.本组86% 患者在支架支持下行介入治疗，60% 植入支架，仅2例（2% ）发生冠脉急性闭塞，均立即成功植入支架未发生严重并发症。我们认为，广泛应用支架有效地预防和治疗急性闭塞，从而降低围术期死亡率，提高介入治疗的安全性。介入治疗的远期疗效  以往的报道显示，冠心病左心功能不全者单纯PTCA 治疗成功者，随诊2年病死率为17%-23% ，与CABG 疗效相近。介入治疗成功后死亡原因多为心源性，集中发生于治疗后3-9 月，与再狭窄发生时间一致，推测术后病死与再狭窄有关本组病例EF 、随诊时间与以往报道相似，但死亡率仅为9.6% ，低于以往报道。比较支架组和单纯PTCA 组，前者心脏死亡率（7% vs 13%, p>0.05 ）、各种心脏事件发生率（24% vs 44%, p>0.05 ）均低于后者，但未达到统计学意义。我们认为，由于支架本身具有的减低再狭窄发生率的作用，广泛应用支架可能改善介入治疗冠心病左心功能不全的远期疗效。  结论 在广泛应用支架的年代介入治疗冠心病左心功能不全围术期安全性高远期疗效良好* *