第十八章假肢评定翟浩瀚南方医科大学附属深圳医院患者在截肢后，为了弥补其肢体损伤或者代偿失去的功能而制造的体外装置称为假肢。假肢安装前需要对患者进行全面评定，评定的主要目的是确定患者能否安装假肢，或者确定患者适合安装何种类型的假肢，预测患者功能结局等。假肢安装前的评定内容包括：全身状况的评定；截肢平面与功能丧失百分率的评定；残肢评定截肢后全身状况的评定（一）躯体状况 1 ．一般情况如患者年龄、性别、截肢部位、原因、截肢水平、截肢时间、伤口处理情况等，特别是截肢原因。外伤引起的截肢，病人相对年轻，全身情况较好；肿瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身状况较差，给假肢安装及训练带来不利影响。2 ．是否存在合并伤如电击伤所致前臂截肢患者常伴臂丛神经损伤，枪弹伤所致髋离断截肢患者常伴内脏器官损伤。3 ．是否伴有其它系统的疾病如心脑血管疾病、糖尿病、神经精神性疾病等。4 ．是否伴有其它肢体功能障碍其它肢体的功能对患侧的假肢装配与训练产生显著影响，如一侧大腿截肢患者，若伴有对侧上臂截肢，由于其对称平衡功能破坏，患者无法扶拐行走，穿脱假肢也变得非常困难。截肢后全身状况的评定（二）心理状况截肢对人体造成重大创伤，尤其是外伤性截肢，患者毫无心理准备，突然的打击使患者极度痛苦、悲观绝望，甚至无法生活,不同年龄患者截肢后的心理特点不同。心理评估参阅相关章节。不适合于安装假肢的情况具有以下情况的人群不适合安装假肢:体质极度衰弱；平衡与协调功能严重障碍；血液病或出血性疾病；严重心脏病；严重高血压、低血压；意识障碍或无表达意思能力；视力严重障碍；严重的精神神经性疾病，如精神病、癫痫、癔病；对树脂过敏残肢长度上臂残肢长度上臂残肢长度是指肩峰到上臂残肢末端的距离上臂残肢长百分比= 上臂残肢长度（cm ）/上臂全长（cm ）×100% 测量方法：肢体放松，测量肩峰到残肢末端之间的距离。评定标准：根据上臂残肢长百分比来评定肘离断残肢长度肘离断残肢长度是指肩峰到残肢末端（相当于肱骨外髁）的距离，测量方法：同上臂残肢长度的测量前臂残肢长度前臂残肢长度前臂残肢长度是指肱骨外髁到前臂残肢末端的距离，如图18-3 。测量方法：在肘关节90° 屈曲、前臂旋转中立位（拇指向上）状态下，从肱骨外髁和鹰嘴处作标记，测量肱骨外髁至残肢末端的距离。评定标准：根据前臂残肢长百分比来评定前臂残肢长百分比= 前臂残肢长度（cm ）/前臂全长（cm ）×100% 腕离断残肢长度腕离断残肢长度是指肱骨外髁到桡骨茎突或前臂残肢末端的距离，如图18-4 。测量方法：同前臂残肢长度测量手掌残端长度手掌残端长度又称残掌长，是指手掌截除后的残端长度。测量方法：测量尺骨茎突与掌骨残端之间的距离手指残端长度手指残端长度又称残指长，是指手指截除后的残端长度，测量方法：测量手指根部至手指残端之间的距离大腿残肢长度大腿残肢长度是指坐骨结节到大腿残肢末端的长度。测量方法：患者俯卧位，坐骨结节做标记，测量坐骨结节与残肢末端之间的距离。评定标准①大腿极短残肢：大腿残肢在坐骨结节平面以下3-5cm ；②大腿短残肢：小粗隆以远，近侧1/3 经股骨的截肢；③大腿中残肢：大腿中1/3 与下1/3 之间的截肢；④大腿长残肢：远侧1/3 段经股骨的截肢膝离断残肢长度膝离断残肢长度是指坐骨结节到大腿残肢末端（相当于股骨外上髁）的距离。测量方法：患者俯卧位，在坐骨结节处做标记，测量坐骨结节至大腿残端之间的距离小腿残肢长度小腿残肢长度是指髌韧带中间点（MPT ）到小腿残肢末端的距离。测量方法：①确定髌韧带中间点（MPT ），即髌骨下端和胫骨粗隆上缘之间的中间点；②用专用卡尺测量MPT 到残肢末端之间的距离，即为小腿残肢长度。评定标准：①小腿长残肢：将小腿划分为三等份，在小腿下1/3 范围内的截肢，为小腿长残肢；②小腿中残肢：将小腿划分为三等份，在小腿中1/3 范围内的截肢，为小腿中残肢；③小腿短残肢：将小腿划分为三等份，在小腿上1/3 范围内的截肢，为小腿短残肢赛姆截肢残肢长度赛姆截肢残肢长度指髌韧带中间点到踝离断末端的距离，如图18-8 。测量方法：同小腿残肢长度的测量跗骨残端长度跗骨残端长度是指跗骨截除后的残端长度。测量方法：测量脚后跟与跗骨残端之间的距离。跖骨残端长度跖骨残端长度是指跖骨截除后的残端长度。测量方法：测量脚后跟与跖骨残端之间的距离足趾残端长度足趾残端长度是指足趾截除后的残端长度。测量方法：测量足趾根部与足趾残端之间的距离残肢围长测量方法①上臂截肢围长：以腋下为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。②肘离断截肢围长：同上臂围长的测量③前臂截肢围长：以肘屈曲皱纹处为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。④腕离断截肢围长：同前臂围长的测量。⑤髋离断截肢围长：测量髂棘以及骨盆水平位置的围长。⑥大腿截肢围长：以坐骨结节处为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。⑦膝离断围长：同大腿截肢围长的测量。⑧小腿截肢围长：以髌韧带中间点（MPT ）为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。⑨赛姆截肢围长：同小腿截肢围长的测量。残肢围长测量注意事项（1）皮尺不要拉太紧或太松，以皮肤没有起皱摺为准。（2）皮尺在肢体前、后、内、外保持水平，不能有的位置高，有的位置低。（3）注意晨起后围长的变化。（4）一般早上起床后残肢围长会稍微变粗。（5）观察残肢有无水肿，如果有水肿测量后的尺寸偏大。（6）测量后的尺寸注意和健侧作对比。残肢肌力定义残肢肌力是指残肢肌肉的最大主动收缩力。进行残肢评定时，应对各关节主要肌群肌力进行检查，如髋关节的伸肌、屈肌、外展肌，膝关节的伸肌（股四头肌），肘关节的屈肌（肱二头肌），前臂伸腕肌等测定方法参阅相关章节残肢关节活动度1. 定义残肢关节活动度又称残肢关节活动范围，是指残肢关节从起点到终点的运动弧。对上肢截肢者主要评定肩关节有无正常的活动度；对下肢主要评定髋关节屈伸、内收外展、内外旋，以及膝关节的屈伸运动。2. 测量方法参阅相关章节残肢外形与畸形1. 残肢外形残肢外形有多种，如圆柱形、圆锥形、沙漏状、折角状、鳞茎状等。为适应现代全面接触、全面承重接受腔的安装，理想的残肢外形是圆柱形，而不是圆锥形等其它形状。2. 残肢畸形正常残肢无畸形。若截肢后残肢摆放不当或长时间缺少运动，则有可能导致关节挛缩或畸形。大腿截肢易出现髋关节屈曲外展畸形、小腿截肢易出现膝关节屈曲畸。皮肤情况1. 有无病理性瘢痕正常时无。若有病理性瘢痕或大面积瘢痕存在，应检查瘢痕的部位、大小，厚度、成熟度，愈合还是未愈合，等。2. 有无皮肤粘连正常时无。若有粘连存在，应检查皮肤粘连的范围、程度，及对关节活动的影响。3. 有无皮肤内陷正常时无。若有皮肤内陷存在，应检查其内陷深度。4. 有无开放性损伤若有开放性损伤存在，应检查其大小、形状、渗出物，等。5. 有无植皮若有植皮，注意植皮的部位、类型、愈合程度。6. 有无皮肤病正常时无。若有皮肤病存在，应先治疗皮肤病，而后安装假肢。残肢感觉1. 残肢感觉减弱甚至缺失，通常发生于合并神经损伤时。评定见相关章节。2. 残肢感觉过敏多见于部分足切除患者的残端。评定见相关章节。3. 残肢痛截肢病人在术后一段时间残留肢体存在的疼痛。引起残肢瘤的最常见原因是神经瘤。评定方法与标准：参阅疼痛评定。4. 幻肢痛截肢病人在术后一段时间对已经切除的肢体存在着一种虚幻的疼痛感觉，即幻肢痛。疼痛多为持续性的，以夜间为多见，其特点和程度不一，少有剧烈疼痛。评定方法与标准：参阅疼痛评定。第二节临时假肢评定临时假肢评定临时假肢评定是临时假肢装配后的适配性、舒适性、功能、外观等进行客观的评价。评定目的：①临时假肢是否符合预期要求；②能否装配正式假肢。临时假肢的评定内容包括假肢接受腔的适合程度、悬吊能力、残肢情况、对线情况以及步态分析等接受腔适配性评定包括接受腔的松紧度，残肢与接受腔是否能全面接触，残肢是否全面承重，重点承重的部位是否合适，是否有压迫和疼痛，是否影响关节活动，是否有唧筒现象等假肢悬吊能力评定悬吊能力主要取决于残肢长度及接受腔的适应程度，如果悬吊能力差，行走时假肢上下窜动，出现唧筒现象，影响其代偿功能。评定方法：患者站立位，分别在残肢负重前、负重后拍摄X线片，通过测量骨残端与接受腔底部之间的距离来评定假肢的悬吊能力。评定标准：优<1cm ；良：1～1.5cm ；尚可：1.5 ～2cm ；差：>2cm 。对线评定对线（alignment ）是指为使假肢发挥出所期望的功能，确定关节、支撑部件及其它部件相对于接受腔所构成的位置（包括角度）关系。对线分三种：①工作台对线将接受腔和假足组装在一起，即假肢的装配；②静态对线在工作台对线后，将组装好的假肢让截肢者试穿，在步行前，在站立位检查对线是否合适，确认能否安全稳定步行的工作。它从一定程度上了解接受腔的适配状态；③动态对线在静态对线完成后，在截肢者试步行中，为使假肢的步行更舒适、更接近正常、更安全和更轻快而进行的调整。穿戴临时假肢后残肢情况的评定观察患者穿戴临时假肢后，残肢皮肤是否磨破，是否因负重而红肿、变硬，是否有皮肤过敏或皮炎，残肢有无压迫疼痛等。大腿假肢的异常步态分析1. 躯干侧弯假肢原因：①假肢短；②侧壁内收不充分；③内壁陡或过高；④外展对线不良。解剖原因：①外展肌无力；②外展肌挛缩；③髋痛；④残肢很短；⑤不稳定。2. 外展步态假肢原因：①假肢长；②髋关节过度外展；③侧壁内收不充分；④内壁陡或过高；⑤外展对线不良。解剖原因：①外展肌挛缩；②内收组织卷皱；③不稳定。3. 划圈步假肢原因：①假肢长；②膝机构过僵；③悬吊不合适；④接受腔小；⑤跖屈过度。解剖原因：①外展肌挛缩；②膝控制不良。4. 内（外）侧抖动假肢原因：①接受腔轮廓缺陷；②膝机构转动不良。5. 足跟着地时足旋转假肢原因：①足跟垫或跖缓冲器僵硬；②足旋转不良。大腿假肢的异常步态分析6. 踵上升不均齐假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件松或紧。7. 迈步末期碰撞假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件过紧。解剖原因：强力屈髋过度。8. 足拍击地面假肢原因：①足跟垫或跖缓冲器过软。9. 步长不均齐假肢原因：①接受腔轮廓缺陷；②膝摩擦不足；③延伸附件松或紧。解剖原因：①髋肌无力；