肩部局解肩部局解分肩前、肩后、肩上、腋区。一、肩前区（一）范围：肩关节前方，指三角肌区前部。（二）表面解剖：三角肌及头静脉。（三）分层解剖：1皮下层1. 皮下层：图80/60 （1）筋膜/ 胸筋膜：覆盖胸大肌。\ 臂筋膜：覆盖三角肌。图63/47 （2）皮神经：桡骨上外侧、中间、内侧神经。（3）三角胸肌三角：沟上端连接锁骨下缘。图80/60 （4）三角肌沟及头静脉：为肩前手术入路标志及追寻腋血管的向导。2肌层1浅层、外：三角肌，止于锁骨外1/3 ，肩峰，肩胛岗。头静脉为界内：胸大肌，止于桡骨内侧半。图80/60 2 深层外：由内向外依次有喙肱肌、肱二短、肱二长肌。喙突为中点内：胸小肌（起于3~5 肋前端），为手术中定位标志。图82/61 2肌层其浅面有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经* 其深面有腋血管神经束。锁胸筋膜：图87/65 ，筋膜在锁骨下肌与胸小肌之间的增厚部分。深面与腋血管鞘融合，附于第一肋外侧后面致密，抵于喙突深面有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经。3血管、神经3. 血管、神经腋血管神经束经锁骨中1/3 、经喙突内下方一横指处入腋。（1）静脉：腋静脉位腋动脉内侧。* （2）动脉：腋动脉位腋静脉外侧，被臂丛围绕，其分支有第一段1.32cm 胸最上动脉：分布1~2 肋3血管、神经第二段2.74cm 胸肩峰动脉：粗。发锁骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支胸外侧动脉：图92 。第三段7.36cm 肩胛下动脉1 、旋肩胛动脉图58/42 ；2 、胸背动脉旋肱前、后动脉：3血管、神经（3）神经*A 、肌皮神经：发自2外侧束。距喙突尖4--5cm 处入喙肱肌深面至臂，支配喙肱、肱、肱二。图83/62 *B 、臂丛神经：（五根、三干、六股、三束）图89/66 干居斜角肌间隙，股位锁骨中1/3 后方及第一肋上面，束起自第一肋外缘，伴腋动脉入腋，皆发出分支。3血管、神经a. 外侧束：由上中下前股组成，分正中神经、肌皮神经。b. 内侧束：由下干前股组成，分正中神经、尺神经。c. 后束：三干后股组成，分桡神经、腋神经。二肩后区二、肩后区（一）范围：为肩关节后方的部位，为三角肌后沿，肩胛骨的范畴。（二）表面解剖：肩胛骨平2~7 肋1 、肩胛岗及岗上、下窝(1) 上窝：上部为斜方肌上方纤维，下为岗上肌二肩后区(2) 下窝：三角肌后纤维、岗下肌3 、肩峰4 、岗根：平T3 棘突5 、上角及内侧缘中、下部：肩部疾患之痛点。6 、下角及肩胛胸臂间隙：上臂在体侧时最大，上臂前伸时封闭。二肩后区（三）分层解剖：1 、皮下层：图96/69 皮肤基厚、与皮下组织紧密连接。深筋膜以岗下筋膜厚而坚韧，三角肌、斜方肌、背阔肌、大方肌的筋膜很薄（1）皮神经：位肩胛骨的内侧缘及上方、外下方。a. 内侧：有T1~6 胸神经后支的内侧支（T3 最长），管理肩胛区感觉。二肩后区b. 上方：锁骨上外侧皮神经。肝、胆、膈疾患常通过此神经反射至右肩的皮肤，引起该处皮肤过敏。c. 外下方：臂外侧上皮神经（为腋神经的终末皮支）于三角肌后缘尚3/5 与下2/5 交界处穿出深筋膜。心脏疾患通过此神经反射至左肩。（2）皮血管：旋肩胛动脉、静脉的皮支，最粗，经三边间隙出皮下。二肩后区2、肌层：图98 （1）浅层（以岗为界）{内侧：斜方肌及菱形肌腱质区。图97/70 A  内侧：斜方肌及菱形肌腱质区。B 外侧（由上自下) ①三角肌：以薄层腱膜起自岗下缘。二肩后区②岗下筋膜：厚，附着于骨缘，供岗下肌浅纤维起始，并包罩该肌于骨纤维鞘中。③大圆肌（于小圆肌、肱三头肌长头形成三边孔、四边孔）图99/72 大菱形肌及听诊三角。二肩后区（2）深层图98/71 1 、岗上肌：极厚；中部断面呈三角形。2 、岗下肌：3 、小圆肌：构成三边孔、四边孔。（3）内侧缘：①肩胛提肌②小菱形肌③大菱形肌二肩后区血管、神经3、血管、神经图99/p72 （1）血管a. 肩胛上动、静脉：图111 、112/p81 位肩胛岗的中外1/3 处。缘自甲状颈干动脉、沿肩胛舌骨肌深面达肩胛骨上缘，经岗上窝绕岗盂切迹入岗下窝，参与肩胛动脉网。b. 颈横动脉（绕肩胛骨上角升、降并分出）浅深支：二肩后区血管、神经①浅支：颈横动脉于肩胛提肌浅面分出上升支、至斜方肌深面。②深支：颈横动脉于肩胛提肌浅面分出下降支，粗，至菱形肌深面。c. 旋肩胛动脉：于三边孔穿出，与肩胛上动脉吻合。d. 旋肱前、后动脉：四边孔中。（2）神经图98 副神经依附斜方肌深面。三肩上区三、肩上区（一）范围：为肩关节上方及内方的部位。前界锁骨，后界肩胛岗；内界颈根，外界肩峰。包括颈外侧区、肩胛上区和肩峰区。三肩上区表面解剖（二）表面解剖：1 、向内开口的“V”形2 、体表标志图100/p72 三肩上区分层解剖（三）分层解剖1 、皮下层（1）皮神经：为内侧，锁骨上神经。（2）皮血管：肩峰网，位肩峰区，细小，密集。图101 锁骨上、下缘有较多血管，如：颈外静脉：位胸锁乳突肌后缘。肩胛上动、静脉：位锁骨后缘。头静脉：位锁骨外1/3 前缘。三肩上区分层解剖2、肌层（1）浅层图101 前侧①内：胸大肌外：三角肌②后侧：斜方肌后侧：岗上肌，经肩峰下止于大结节。②肩胛提肌：位前踞肌内缘。外侧：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下缘。三肩上区分层解剖（2）深层后侧：岗上肌，经肩峰下止于大结节。中间①前踞肌：位岗上肌内缘，起于肋骨，止于肩胛骨上角。②肩胛提肌：位前踞肌内缘。外侧：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下缘。三肩上区分层解剖3、血管、神经（1）血管颈横动、静脉：从颈外静脉处向后走行于斜方肌深层，前踞肌、肩胛提肌浅层。肩胛上动、静脉：走行于斜方肌深面，锁骨后缘与肩胛舌骨肌下腹前缘之间。三肩上区分层解剖（2）神经图102/74 副神经：与c3,4 神经根偕行于斜方肌深面。臂丛：位颈外静脉及肩胛舌骨肌下腹深面。四腋区（一）范围：包括腋窝及周围四壁。（二）表面解剖：1 、腋窝壁（横断105 ）前壁：胸大、小肌及其筋膜。后壁：肩胛下肌、大圆肌和背阔肌下缘。四腋区外壁：结节间沟及肱二长头肌。2 、腋隆：前隆：喙肱肌+肱二短头肌。中隆：腋血管神经束。后隆：肱三长头肌内侧头。图104  四腋区分层解剖（三）分层解剖：1 、皮下层：（1）皮神经：由前向后依次有肋间壁神经、壁内侧皮神经、2~4 肋间神经外侧皮支（共3支）。（2）皮静脉：贵要静脉、胸外侧静脉、胸腹壁静脉四腋区分层解剖（3）淋巴结：分外群（20--30 个）、前群、后群、中央群、尖群较多（6--12 ）和胸肌间群。2 、肌层：其四壁为肌肉（1）前侧壁：胸大、小肌（2）后侧壁：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌（3）内侧壁：前踞肌（4）外侧壁：喙肱肌、肱二长、短头肌四腋区分层解剖3、血管、神经（1）肩胛下动、静脉沿肩胛下肌浅面下行，在其下缘处发出：1 旋肱后动、静脉：与腋神经伴行，绕肩胛下肌下缘入四边孔。2 旋肩胛动、静脉：绕肩胛骨外缘入三边孔。3 胸背动、静脉：与胸背神经伴行，沿肩胛下肌下缘入背阔肌深面。（2）腋血管神经束：在喙肱肌深面循腋窝外侧壁入臂部。小结小结：一、肩部动脉主要位于肩前区图58/42 （一）肩前部的动脉均来自锁骨下动脉，可分锁骨区及肩前区。1 、锁骨区锁骨下动脉甲状颈干动脉(1) 肩胛上动脉：向后经岗外1/3 处至岗下窝入岗。(2) 颈横动脉-浅支、深支-向后，行于肩胛骨内缘。小结2、肩前区：为腋动脉分6支胸最上胸肩峰：粗分肩、三、胸、锁共4支。胸外侧动脉：肩胛下动脉：分出胸背动脉、旋肩胛动脉。旋肱前、后动脉小结（二）肩后部的动脉均来自前侧的锁骨下动脉。1 、上部：来自甲状颈干的肩胛上动脉、颈横动脉走行于肩胛部外1/3 几内缘。2 、下部：三边孔有旋肩胛动脉穿出，四边孔有旋肱前、后动脉。小结二、神经（一）颈丛（c1--4 前支）1 、皮支：颈横神经、锁骨上神经。2 、肌支：分胸锁支、斜角肌支、斜方肌支、肩胛提肌支等。3 、膈神经：沿前斜角肌浅面向内下斜行，经锁骨下动、静脉之间入纵隔。4 、副神经：支配胸锁乳突肌、斜方肌。（二）臂丛肩部的手术入路肩部的手术入路图123/88 一、肩关节前上内方切口（肩前内侧入路）（一）适应症1 、肩关节病灶清除和融合术2 、肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位切开复位术3 、陈旧性肩脱位切开复位术4 、肩习惯性脱位修补术5 、人工肱骨头置换术6 、肱二头肌长短头断裂修补术肩部的手术入路（二）麻醉：插管全麻（三）体位：仰卧、患肩后部垫高（四）手术步骤1 、切口：起自肩锁关节前侧，沿锁骨外1/3 前缘向内，再沿三角肌前缘延伸至中下1/3 交界处。肩部的手术入路2、显露头静脉：牵开皮瓣后，于三角胸肌沟中找寻并分离。（头静脉可行于深部或缺如）3 、切断三角肌锁骨头：沿锁骨切，断段牵向外方，显露胸肩峰动脉，远侧显露胸大肌抵止腱。肩部的手术入路4、显露喙突：结扎或牵动脉向上方，切断胸大肌上部抵止腱，将三角肌、胸大肌牵向两侧，显露喙突及肱二短、喙肱腱。5 、显露肩胛下肌：（距喙突尖1cm 处）切断喙肱、肱二短腱并翻向下方，即可显露。图111/81 肩部的手术入路6、显露关节囊：切断肩胛下肌并牵向内，外旋上臂，显露关节囊。7 、显露关节腔：穿刺抽吸无误后，“十”字切开关节囊。肩部的手术入路（五）术中注意点1 、切口定位准确，锁骨段勿过短或过长，以绕过喙突为宜。2 、胸、三交界处应成弯弧，不能成直角或锐角。3 、锁骨、头静脉、喙突是术中的重要标志。肩部的手术入路4、三角肌不应切口过低，避免影响显露喙突。5 、喙肱肌、肱二短应在腱质部切断，太低恐伤深面的气管神经。6 、肩胛下肌位肩关节前下方，喙肱肌深面。肩部的手术入路二、肩上方弧形入路（军刀状切口）（一）适应症1 、肩锁关节手术2 、肩袖及肩峰下滑囊手术3 、肩关节后部或肩关节后脱位手术肩部的手术入路（二）麻醉：气管内乙麻（三）体位：侧卧，术侧在上（胸背部垫沙袋）（四）手术步骤1 、切口：呈倒u形。以肩锁关节为中心，向前沿三角肌前1/3 延长6cm ；向后沿三角肌后1/3 延长6cm 。肩部的手术入路2、显露肩峰、肩锁关节：将皮瓣向上、下牵开即可。如欲行肩锁关节手术，皮瓣向上多剥离；图2/90 如欲行肩峰手术，皮瓣向下多剥离。3 、显露肩峰下滑囊：沿肩峰、锁骨、肩胛岗切断三角肌翻向下。肩部的手术入路4、显露肩袖：切除肩峰下滑囊，充分向下翻开三角肌。5 、线路关节：横切肩袖及关节囊，显露关节腔、肱二长腱。肩部的手术入路三、肩关节前方弧形切口（一）适应症1 、肩锁关节及锁骨手术2 、肩峰下滑囊手术（二）麻醉：插管全麻，或高位硬麻或局麻。（三）体位：仰卧，患肩垫沙袋（后方）肩部的手术入路（四）手术步骤1 、切口：自肩峰至锁骨中1/3 止。图101 2 、显露肩峰及斜方肌、三角肌：牵开皮瓣即可。3 、显露肩锁关节及锁骨：沿肩峰及锁骨切开斜方肌、三角肌，切开骨膜，作骨膜下剥离，即可显露关节及锁骨。肩部的手术入路（五）术中注意点1 、沿骨骼部位进入。2 、切断三角肌时应谨慎操作。肩部的手术入路四、肩后方入路（一）适应症1 、肩胛骨肿瘤切除2 、肩胛骨骨髓炎病灶清除3 、肩关节后部手术（二）麻醉：插管全麻（三）体位：俯卧肩部的手术入路（四）手术步骤图112/82 1 、切口：自肩峰后角至肩胛岗中内1/3 交点处，再转向腋后壁上方二横指。2 、显露肩胛岗：向内外侧牵开皮瓣，即可显露肩胛岗、三角肌后部、岗下筋膜。肩部的手术入路3、切断并向外翻开三角肌：显露岗下肌及小圆肌，肱三头肌长头、腋神经及旋肱后动静脉。4 、显露关节囊后壁：切断岗下肌、小圆肌并牵向内侧，即可显露关节囊后壁，肱三头肌长头，四边孔。肩部的手术入路5、显露肩关节：按需要切开关节囊，显露肱骨头、关节腔。如欲显露肩胛骨，沿岗上、下作更多剥离。*