结膜病深圳市第六人民医院眼科结膜炎总论结膜炎总论结膜的解剖结膜炎总论  正常结膜的防护机制：泪液、正常菌群、淋巴组织病因：1. 微生物感染：细菌、病毒、衣原体、真菌…. 2. 物理刺激：风沙、烟尘、紫外线…. 3. 化学损伤：医用药品、酸、碱、有毒气体….. 4. 免疫性疾病：过敏原性5. 与全身状况相关的内因：肺结核、梅毒、甲状腺….. 6. 邻近组织炎症蔓延结膜炎总论分类：1 、发展快慢：超急性、急性、亚急性、慢性。病程：急性<3 周>  慢性2 、病因：感染性、免疫性、化学或刺激性、全身相关性、继发性和不明原因性结膜炎。3 、结膜病变形态：乳头性、滤泡性、膜性假膜性、瘢痕性、肉芽肿性结膜炎。结膜炎总论临床表现：异物感、烧灼感、痒、分泌物增多。如出现畏光流泪、眼睑痉挛、眼痛表明炎症波及角膜。体征：1 、结膜充血：以穹窿部明显，鲜红色，向角膜缘方向充血减轻。（与睫状充血鉴别，暗红色）2 、结膜分泌物：脓性和浆液性、水样、丝状。3 、乳头增生：睑结膜，中央有血管（直径大于1mm 为巨大乳头）。4 、滤泡形成：穹窿部结膜，中央无血管。5 、膜和假膜：真膜剥离出血，假膜剥离后上皮完整（腺病毒结膜炎最常见）。结膜炎总论6、球结膜水肿：渗出液流入球结膜下。7 、结膜下出血：流行性结膜炎常见（腺病毒等）。8 、结膜肉芽肿：纤维血管组织+巨噬、单核细胞组成。睑板腺囊肿、梅毒常见。9 、结膜瘢痕：沙眼特征性改变（损害累及结膜基质层），是引起倒睫，睑内翻的主要原因。10 、结膜小泡：泡性结膜炎常见，超敏反应。11 、假性上睑下垂：因细胞浸润及瘢痕导致上睑组织肥厚增生。多见于沙眼，浆细胞瘤。12 、耳前淋巴结肿大：病毒性结膜炎重要体征。结膜炎总论检查诊断：1 、临床检查：病史、症状、体征。双眼常见于感染性。单眼常见于中毒性、药物性、外伤性。2 、病原学检查：细菌真菌培养及药敏试验。病毒免疫荧光、酶免疫测定、PCR 反应。3 、细胞学检查：细菌性—白细胞；病毒性—淋巴细胞；过敏性—嗜酸性、嗜碱性粒细胞；衣原体--- 中性粒淋巴细胞各一半。结膜炎总论治疗原则：针对病因，局部给药为主，必要时全身给药。急性期禁止包眼。* 眼药水、眼药膏滴眼。* 冲洗结膜囊（每日1-2 次）* 全身治疗：严重的淋球菌、脑膜炎球菌、衣原体性结膜炎需全身抗生素治疗。预防：1、勤洗手，注意卫生。2 、避免揉眼。传染性结膜炎患者需隔离。3 、公共场所勤消毒。4 、新生儿出生后应常规抗生素滴眼液滴眼，预防淋菌性结膜炎和衣原体性结膜炎。结膜炎总论结膜滤泡结膜乳头结膜炎总论结膜水肿结膜假膜细菌性结膜炎超急性细菌性结膜炎（24 小时内发病）淋球菌/脑膜炎球菌（成人生殖器-眼，幼儿产道/血行播散）共同特点：潜伏期短，急性进展病程，伴有大量脓性分泌物，甚至引起角膜溃疡及角膜穿孔、眼内炎。淋球菌性结膜炎（脓漏眼）：新生儿；（5天前发病为产道感染；5天后发病为产后感染）双眼；伴有关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。脑膜炎球菌性结膜炎：儿童，可发展成化脓性脑膜炎，可危及生命。两者鉴别：细菌培养/糖发酵试验。细菌性结膜炎超急性结膜炎细菌性结膜炎急性或亚急性细菌性结膜炎特点：又称急性卡他性结膜炎，传染性强，多发生于春秋季节。1-3 天潜伏期，3-4 天后高峰期。眼红、烧灼感伴有畏光流泪。金黄色葡萄球菌性结膜炎：多伴有睑缘炎，任何年龄可发病，晨起脓性分泌物糊眼。肺炎双球菌性结膜炎：有自限性，儿童发病高，常伴有上呼吸道症状。流感嗜血杆菌性结膜炎：儿童最常见；可引起边缘性角膜溃疡及眼眶蜂窝织炎。其他：白喉杆菌—膜或假膜性结膜炎；眼外肌调节麻痹。摩拉克氏菌--- 抵抗力低下人群容易发病。细菌性结膜炎慢性细菌性结膜炎特点：轻度结膜充血；少量粘性分泌物；单侧或双侧发病；时间大于3周。病因多样：急-慢；弱菌；生活习惯等因素。多见于鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎、睑缘炎，睑板腺功能异常。金黄色葡萄球菌/摩拉克氏菌常见。症状多样：眼痒、烧灼感、干涩感、眼刺痛、眼疲劳感。轻度充血，乳头增生。摩拉克氏菌可伴有眦部睑缘炎。细菌性结膜炎治疗：1 ）冲洗结膜囊：生理盐水。2 ）局部用药：敏感抗生素，必要时做细菌培养+药敏试验。3 ）全身用药或联合用药：超级性须足量静脉给药，伴有其他感染须全身给药。4 ）禁止包眼病毒性结膜炎流行性出血性角结膜炎（70 型肠道病毒）眼痛；异物感；畏光；流泪；结膜下出血；眼睑水肿；滤泡；耳前淋巴结肿大。结膜下出血从上方球结膜向下方球结膜蔓延。少数人可伴有葡萄膜炎诊断：滤泡性结膜炎+显著结膜下出血+耳前淋巴结肿大。病毒性结膜炎流行性出血性角结膜炎病毒性结膜炎腺病毒性角结膜炎（急性滤泡性结膜炎+水样分泌物）1 ）流行性角结膜炎：（腺病毒8、19 、29 、37 型）强传染性；接触性传染。起病急，双眼。充血、疼痛、畏光、水样分泌物；眼睑水肿；结膜下出血；假膜；角膜上皮损害；耳前淋巴结肿大。2 ）咽结膜热：（腺病毒3、4、7型）儿童（4-9 岁）急性滤泡行结膜炎伴有上呼吸道感染和发热。全身发热（38.3-40C ）；流泪；眼红；咽痛；角膜上皮损害；耳前淋巴结肿大。有自限性。诊断：急性滤泡性结膜炎、水样分泌物、血清学检查（大量单核细胞，无细菌生长）。病毒性结膜炎治疗：1) 局部冷敷和使用收缩血管药物可减轻症状。2 ）急性期使用抗病毒药物：干扰素滴眼液；0.1% 利巴韦林滴眼液；羟苄唑滴眼液等；更昔洛韦眼水或眼膏。3 ）出现膜或假膜、上皮或上皮下角膜炎可用类固醇激素眼药水，但要注意药物副作用。4 ）伴有细菌感染的应加用抗生素滴眼液。5 ）冲洗结膜囊。免疫性结膜炎类型：体液介导的结膜炎：春季角结膜炎、花粉症、异位性结膜炎细胞介导的结膜炎：泡性结膜炎自身免疫性疾病：干燥性角膜炎；Stevens- Johnson 综合征等免疫性结膜炎春季角结膜炎（春季卡他性结膜炎）青春期，持续5-10 年，双眼发病，四季皆可发病，春夏>秋冬。奇痒，粘丝状分泌物，夜间症状加重。睑结膜型：上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。角膜缘型：上下睑结膜皆可出现小乳头，角膜缘有黄褐色红色胶样增生，以上方角膜缘明显。混合型：同时出现两种表现。实验室检查：刮片可见嗜酸性粒细胞增高，特异性IgE 增高。免疫性结膜炎诊断：青年；奇痒；上睑铺路石样或角膜缘胶样结节；结膜刮片每高倍镜视野大于2个嗜酸性粒细胞。治疗：肥大细胞稳定剂：色甘酸钠滴眼液抗组胺药：依美斯丁滴眼液糖皮质激素：氟米松龙滴眼液非甾体类抗炎药：双氯芬酸钠滴眼液免疫抑制剂：2% 环孢菌素A 人工泪液：玻璃酸钠滴眼液（稀释过敏反应）物理治疗：局部冷敷；冲洗结膜囊免疫性结膜炎春季角结膜炎典型铺路石睑结膜免疫性结膜炎过敏性结膜炎：接触过敏物质后引起眼睑水肿，球结膜水肿充血，瘙痒等过敏症状。治疗：避免接触过敏原，应用抗过敏药物及冲洗结膜囊。巨乳头性结膜炎：多见于佩戴角膜接触镜或异眼。上睑结膜巨大乳头>0.3mm ，停戴接触镜，及局部抗过敏治疗。免疫性结膜炎巨乳头性结膜炎免疫性结膜炎常年性过敏性结膜炎（最常见）各种季节皆可发病。特征：1、在接触致敏源时发作，脱离过敏原后缓解。2 、眼痒，高温环境下加重。3 、伴有过敏性鼻炎或支气管哮喘。治疗：脱离过敏原，眼睑冷敷，生理盐水冲洗结膜囊，抗过敏药物治疗。免疫性结膜炎泡性结膜炎病因：微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应症状：轻微异物感，如累及角膜症状加重。体征：角膜缘处隆起三角形红色病变（尖端指向角膜）或灰白色结节，顶端易形成溃疡。可向角膜中央进犯，形成束状角膜炎。治疗：治疗细菌感染及局部激素治疗。补充各种维生素。免疫性结膜炎泡性结膜炎示意图免疫性结膜炎泡性结膜炎衣原体性结膜炎沙眼：病因：沙眼衣原体（A、B、C、Ba 型）（由滤泡性慢性结膜炎逐渐进展到结膜瘢痕形成）发病：急性沙眼主要发生在低学龄儿童。症状为：畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。体征：结膜充血，上下穹窿部结膜布满滤泡。慢性沙眼症状为：痒、异物感、干燥、烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚。同时有乳头及滤泡，以上穹窿部及睑板上缘结膜显著。并可出现垂帘状角膜血管翳。病变部位最后被瘢痕代替。衣原体性结膜炎慢性沙眼结膜表现衣原体性结膜炎沙眼并发症：眼睑内翻、上睑下垂、睑球粘连、角膜浑浊、实质性角膜干燥症、慢性泪囊炎等。诊断标准（符合以下2条）1 、上睑结膜5个以上滤泡。2 、典型的睑结膜瘢痕。3 、角膜缘滤泡或Herbert 小凹。4 、广泛的角膜血管翳。实验室检查：结膜刮片染色。衣原体性结膜炎沙眼分期(世界卫生组织简化分期法)：TF ：上睑结膜5个以上滤泡。TI ：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区>50% 。TS ：典型睑结膜瘢痕。TT ：倒睫或睑内翻。CO ：角膜浑浊。衣原体性结膜炎鉴别诊断：慢性滤泡性结膜炎：常见于儿童和青少年，下睑穹窿及下睑结膜见大小均匀，排列整齐的滤泡，无融合倾向。无角膜血管翳。春季结膜炎：上睑铺路石样乳头，结膜刮片见嗜酸性粒细胞。巨乳头性结膜炎：有明确的角膜接触镜佩戴史。包涵体性结膜炎：由D-K 沙眼衣原体感染引起，滤泡位于下睑穹窿部和下睑结膜，没有角膜血管翳。衣原体性结膜炎沙眼的治疗：1 、局部应用0.1% 利福平或0.1% 酞丁胺眼药水，夜间应用红霉素、四环素眼药膏。（3个月）2 、急性或严重沙眼加口服抗生素：四环素、红霉素或多西环素。（1个月）3 、多数并发症需手术治疗。变性性结膜病翼状胬肉病因：紫外线、烟尘、风沙等刺激。病理：局部角膜缘干细胞受损。临床表现：鼻侧多见，无自觉症状。但因引起角膜散光或遮挡瞳孔引起视力下降。较大可影响眼球运动。治疗：手术(单纯切除，结膜瓣转移，羊膜移植)皆有一定的复发率。变性性结膜病翼状胬肉变性性结膜病结膜结石结膜肿瘤良性肿瘤1 、结膜皮样瘤：颞下方角膜缘，黄色隆起肿物表面有毛发及皮脂腺。治疗：手术切除联合板层角膜移植。2 、皮样脂肪瘤：颞上象限外眦部，黄色质软光滑肿块（脂肪组织），一般不需治疗，较大影响美观的可行部分切除术。结膜肿瘤结膜皮样瘤结膜肿瘤皮样脂肪瘤结膜肿瘤恶性肿瘤结膜鳞状细胞癌：比较常见的恶性肿瘤，多发生于睑裂区的角膜缘处、睑缘皮肤和结膜交界处、内眦部的泪阜。外观似胬肉，但呈胶质状，上皮异常角化。生长缓慢很少发生转移。治疗：彻底切除+黏膜、结膜、羊膜移植+角膜缘板层移植。冷冻可降低复发率。如无法完全切除可行眼眶内容物剜出术。结膜下出血本章重点1、结膜炎的典型体征。2 、各类结膜炎的鉴别诊断。3 、结膜炎的治疗原则。4 、常见疾病的诊断：细菌性、病毒性、免疫性、沙眼、变性性疾病、结膜常见肿瘤。本章结束* * * * * *