结核性脑膜炎治疗中的几个问题青岛医学院附属医院神经科丛志强尽早治疗1. 治与不治，显著不同抗痨治疗不抗痨治疗病死率15 ～30% 100% 2. 早治与晚治，大不一样Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期作者病死率9% 25% 73% Ram(180) 治愈率96%  78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78)  (15/72) 并发症的治疗1. 脑积水的治疗⑴乙酰唑胺减少CSF 分泌⑵腰穿放液降低CSF 压力疗程1～3W, 有效22/24)  ⑶脑室引流治交通性脑积水(例)  ⑷脑室分流治梗阻性脑积水⑸链霉素脑室注入：0.1/d 2 ～3 周,2 例常规疗法无效者均有效。⑹开颅减压术：用于即将脑疝者，4 例全存活，93% 。2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗⑴透明质酸酶鞘内注射：500 ～1000 单位，每周一次。Courie 报告鞘内注射15 例，14 例有效，1例死亡; 另分流术15 例，8有效，4死亡，3 无效。邱惠兰报告，鞘内注射94 例蛋白〉3g/L 的疑椎管梗阻者，750 ～1000u ，2周1次，10 次为一疗程，有效80.8% 。（例）⑵脑脊液冲洗置换术CSF 蛋白≥3g/L 者先放CSF5 ～10ml 缓注NS 5 ～10ml  3 ～5遍为一次，每周3～4次聂忠琦42 例均有效，其中4例蛋白≥10g/L  也获显效。* * 治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。不典型的CSF 改变1. 糖正常占23% 2. 蛋白正常占9% 3. 氯化物不低与有无呕吐有关4. 中性粒细胞占优势早期达83% 5. 抗酸染色查不到结核杆菌查到的只占15 ～30% 不多见的临床表现1. 无脑膜刺激征10% ～20% 	 	 ( 成人) ( 儿童) 2. 精神症状淡漠、烦躁、惊惶……谵妄、妄想、幻觉Ⅱ期结脑中精神症状占54% Kirman 报告13 例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院。3. 颅神经损害20 ～31.5%  Ⅱ31%  Ⅲ、Ⅵ各9%  Ⅶ29%  Ⅷ53% 4. 瘫痪偏瘫11.3% ～45% 四肢瘫8.2% ～19.2% 瘫痪9.5% ～42.3% ( 蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿) 千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命，晚了就没命了！(例) 强化期	  巩固期	  疗程2 ～3月	 9 ～10 月药物杀菌药 杀菌、抑菌药  (H 、R、S、Z)	 （H、E）剂量H 0.6 ～0.8/d E 0.6 ～0.8/d  R 0.45 ～0.6/d  H 0.3 ～0.4/d  S 0.75 ～1/d	  Z 1.5/d  用法晨空腹一次顿服  小儿剂量H 、R、E 15~20mg/Kg/d 		 S 、Z 30mg/Kg/d  H 、Z均极易透过血脑屏障联合化疗强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至10 ～12mg/Kg/d 。无H的联合化疗病死率可高达85.1% （例）激素的应用在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。存活率					  并用激素	45%  不用激素	25%			  (Alzeer AH.  Tubercle  and  Lung  Disease  1993) 病死率					 		 Ⅱ期Ⅲ期			 并用激素 4.9% 30% 不用激素	11%	  60.9% （邵平波，中华结核和呼吸系统疾病1980 ）* * *