解读2008ESC 急性肺栓塞诊治指南中国医学科学院阜外心血管病医院心血管内科肺血管病诊治中心熊长明基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征ESC2008 急性肺栓塞指南与2000 指南区别新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000 版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315  基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE): 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE): 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis ）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE. 基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10 ％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR ＞10 ）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR ＜2 ）卧床＞3 天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/ 产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR 2 －9 ）膝关节镜手术	  中心静脉置管	  化疗		  慢性心衰或呼衰  激素替代治疗  恶性肿瘤  口服避孕药治疗  中风发作  怀孕/ 产后	  既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 2000 年ESC 急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90 mmHg 或较基础值下降幅度>40 mmHg, 持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008 年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30 天）死亡危险程度密切相关。2008 年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征	休克				低血压a 右心室功能不全	 超声心动图示右心扩大				运动减弱或压力负荷过重表现				螺旋CT 示右心扩大					 BNP 或NT-proBNP 升高				右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物	心脏肌钙蛋白T 或I 阳性a ：低血压定义：收缩压<90mmHg 或血压降低>40mmHg 达15 分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008 年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险	危险分层指标	推荐治疗		 临床表现右心室功能不全心肌损伤		  （休克或低血压）高危		+	  a	  a	 溶栓或栓子切除术(>15%)  中危－+		  + 	 	 (3 ％-15 ％) 		 －+		  －住院治疗 － －  + 	 低危(<1%)		 － －－早期出院或院外治疗可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT 检查否	  	是超声心动图右心负荷增强CT 检查不增加增加阳性阴性具备增强CT 检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D －二聚体增强CT 阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT 不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞  不治疗治疗诊断策略2  可疑非高危急性肺栓塞诊断流程2008 年溶栓建议心源性休克及/ 或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危( 中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 周以内，症状出现48 小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案链激酶：25 万IU 静脉负荷，给药时间30 分钟，继以10 万IU/h 维持12-24 小时快速给药：150 万IU 静点2 小时尿激酶：4400IU/Kg 静脉负荷量10min ，继以4400IU/Kg/h 维持12-24 小时快速给药：300 万IU 静点2 小时rt-PA ：100mg 静点2 小时或0.6mg/Kg 静点15 分钟（最大剂量50mg ）急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6 个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3 周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6 个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1 周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压( 收缩压>180 mmHg)  晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, 且无需监测。抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg （一般3000 －5000U) ，继之700～1 000 U/h 或18U/kg/h 维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT 至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物	剂量		间隔时间Enoxaparin 		1.0 mg/kg		 	 每12 h 一次（克赛） or 1.5 mg/kg 			 每天一次Tinzaparin 		175 U/kg 			 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 	5 mg ( 体重50 kg)		 每天一次（磺达肝素）7.5 mg ( 体重50–100 kg) 				10 mg ( 体重100 kg)  抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR 达标（2.0 －3.0 ）2 天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60 岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg ；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg ，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR 宜维持在2.0～3.0之间。抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 个月。如果急性肺栓塞（0.5 ％－5 ％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3 个月，3 个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。可疑患者体征、心电图、超声心动图、D- 二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT 或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危	中危	低危溶栓抗凝院外抗凝下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。*  * 2008ESC 指南European Heart J , 2008, 29: 2276-2315  非高危a: 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。诊断策略1 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案APTT 肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80 IU/kg,  随后18 IU/(kg.h) 维持<35 <1.2 80 IU/kg 静脉推入,然后增加4 IU/(kg.h)  36 45  1.2 1.5  40IU/kg 静脉推入, 然后增加2 IU/(kg.h)  46 70  1.5 2.3 维持原剂量71 90  2.3 3.0  将维持量减少2 IU/(kg.h)  >90 >3.0 停药1 h, 随后减量3 IU/(kg.h) 继续给药急性肺栓塞诊治流程