華夏書院 中醫藥管理委員會認可「提供進修項目機構」CME-PP0022 “現代中醫的特色与优勢”邱幸凡教授主講邱幸凡教授邱幸凡教授為湖北中醫學院教授及博士導師，並為全國名老中醫委員會委員。香港特別行政區政府 工商科技局資助「在此活動內表達的任何意見、研究成果、結論或建議，並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點。」2 ．辛温通络法的运用（1 ）原理生理——血气“喜温而恶寒”病理——络痹不通，阳气失煦药理——辛散温通，通络宣痹（2 ）运用：①方例——小续命汤、大秦艽汤、防风汤②药例——麻黄、桂枝、羌活、防风、葛根、附子、肉桂、细辛现代研究，风药辛温，大多含有挥发油或扩张血管及兴奋神经物质，能扩张周围血管和脑血管，兴奋神经，促进恢复。3 ．虫类通络药的运用（1 ）原理生理——血气喜通而恶滞病理——络痹不通，瘀邪互结药理——活血通络，搜剔邪瘀叶天士十分赞赏张仲景首辟虫蚁通络的治法，谓“方中（指鳖甲煎丸）大意，取虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动速迅，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不去，邪非在内；补正祛邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”。（2 ）运用①方例——大活络丸、大黄虫丸。②药例——地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣、山甲、虻虫等。4 ．舒缩疗法的运用为了疏通经络，促进肢体功能恢复，我临床上根据物理力学原理常使用舒缩疗法。即使患肢一段时间紧张，一般时间放松，二者交替进行。（1 ）原理生理——筋肉弛张有度，活动自如病理——经络瘀阻，肢体偏废药理——筋肉弛张，恢复常度（2 ）运用①原则弛缓型——先紧后松，交替进行挛缩型——先松后紧，交替进行②方例紧张——益气马钱汤或散（自拟）松弛——养血止痉汤或散（自拟）③药例紧张——黄芪、人参、马钱子松弛——当归、白芍、全蝎、蜈蚣、鹿筋5 ．几个常见证状的处理本病在治疗过程中，常常出现下述诸证，需要及时处理：（1 ）患肢疼痛：中风偏瘫，一般无疼痛证状，若出现疼痛，是复感风寒湿等外邪所致。经络气血受阻，不通则痛，治疗可参考痹证处理。宜散寒除湿，通络止通。药如桂枝、桑枝、防已、羌活、独活、姜黄、乌头、乳香、没药等。疼痛不除，则影响肢体功能的锻炼和康复。此外，要注意慎用镇静剂。（2 ）患肢肿胀：多因痰湿流窜经络、肌肤，或血瘀脉络，津液停滞所致。可于当用方中加入渗湿利水化痰之药，如苡仁米、茯苓、泽泻、防已、白芥子等。（3 ）患肢挛急：表现为肢体僵硬，伸缩困难，多由瘀阻脉络，肢体失养，筋脉挛急所致。治宜养血活血，舒筋通络。药如当归、白芍、木瓜、天麻、鹿筋、伸筋草、地龙、全蝎、蜈蚣、鸡血藤等。（4 ）患肢麻木无力：多因气血亏虚，肝肾不足，脉络痹阻，治宜益气补血，滋补肝肾，强筋壮骨。药如当归、白芍、人参、黄芪、杜仲、桑寄生、续断、天麻、地龙、鸡血藤等。（5 ）患肢功能恢复缓慢：多责在正虚络痹，日久不复。以正虚为主者，宜益气养血，滋补肝肾，酌用血肉有情之品，药如人参、黄芪、当归、巴戟、杜仲、枸杞、山萸、龟胶、鹿胶、紫河车、鹿筋等。还要注意“治痿独取阳明”，运用山药、白术、茯苓、人参等键脾益气之药，以资助化源。此外，中风偏瘫日久，正虚难复，络瘀虽在，治疗仍应以扶正为主，待正复再祛其邪。若见肢软乏力，神疲气短，头昏心慌，舌淡脉细等症，是气血亏虚所致，治当气血双补，用十全大补汤加减。若见头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频数，舌淡脉虚，是肝肾两虚之证，治宜滋阴补阳，肝肾同补，方用地黄饮子化裁。以络痹为主者，当着意运用虫类活血化瘀通络药，如水蛭、山甲、全蝎、蜈蚣、？虫、白花蛇等；芳香通络药，如麝香；疏风通络药，如桂枝、马钱子等。此外，舒缩疗法，多有显著效果。针灸、推拿、外治等综合疗法均有助于本病的康复，临床可结合运用。此外，患者本身的功能锻炼尤为重要。只要循序渐进，持之以恒，必有良效。恢复期及后遗症期2 ．阴虚风动证主证阴虚证—眩晕头痛，耳鸣腰痿风动证—半身不遂，言语不利，四肢麻木治则——滋阴潜阳，熄风通络方法——大补阴丸合天麻钩藤饮恢复期及后遗症期3 ．痰瘀阻络证主证痰阻证—肢体麻木肿胀，言语不利，痰多粘腻瘀阻证—半身不遂，舌质紫暗治则——祛湿化痰，活血通络方法——涤痰汤加丹参、川芎、地龙、菖蒲恢复期及后遗症期4 ．气血亏虚证主证气虚证—半身不遂，气短乏力血虚证—肢体麻木，头昏心慌治则——益气补血，活血通络方法——十全大补汤加丹参、地龙等恢复期及后遗症期5 ．肾虚血瘀证主证肾虚证阴虚—腰酸，耳鸣，眩晕阳虚—畏寒肢冷，夜尿频数血瘀证——半身不遂，舌质紫暗治则——补肾益精，活血化瘀方法——地黄饮子去肉桂、附子加丹参、水蛭、黄芪、地龙恢复期及后遗症期6 ．风痰阻络证主证风痰证—口眼歪斜，面部麻木，苔腻脉缓或滑络阻证—半身不遂，舌质紫暗治则——祛风化痰，宣窍通络方法——解语丹，牵正散恢复期及后遗症期临床上半身不遂——常见1-5 个证型口眼歪斜——常见第6 个证型言语不利——常见第6 个证型（一）中医对本病的治疗优势1 ．恢复期、后遗证期的康复治疗最大优势——以中药内服为主的综合治疗包括主——中药内服（煎剂或成药）次针灸按摩药浴刮痧气功——功能锻炼强调二点中药内服——作用持久针刺治疗启动作用—针刺加心理暗示快速作用—头针加体针2 ．急性期的辅助治疗本病的治疗时间窗，一般认为是发病后3-6 小时，亦有报道为6-12 小时，此为脑中风后的可逆转阶段，但此时病人多住院进行西医抢救，用中药的机会较少。急性期中医药的应用，主要在以下三个方面：1. 协同促苏。如内服安宫牛黄丸，针刺促苏等。2 . 消颅内血肿或积水。如水蛭、葶历子等。3. 特殊情况下的止血。如云南白药，三七、生地等。上述三方面，特别在西医抢救未能完全凑效时，更应及时应用。（二）内外风之争与风药的应用1 ．外风说的价值有以下几种观点：（1 ）外用是本病的诱因; （2 ）外风是中经络的主要病因: 认为中经络——外风为主中脏腑——纯内风所致（3 ）外风亦是中脏腑的病因之一。全国“中风病证候学与临床诊断的研究”科研协作组（1996 年）的研究表明，中风病急性期患者中3 天之内，属风证的占62.19% 。说明急性期风证占较高比例。以上均提示不可忽视外风在中风病因病机中的作用。2 ．祛风法的应用唐宋以前多主张用祛风冶治疗，其代表方是小续命汤。①本方首见于南北朝时期的《小品方》；②后晋代葛洪《时后备急方》载其治疗中风急证；③唐宋《千金要方》和《外台秘要》将其列为治疗中风的首方。唐宋以后由于“非风说”及“内风说”的兴起，祛风法的运用受到了限制。清代张山雷则直接批评用小续命汤治疗中风，是“不可思议”，属“侥幸图功”。近现代亦多畏用风药，以为与本病相左，而将祛风法仅用于后遗证的治疗。个人看法在辨明出血性或缺血性后，可辨证使用祛风法及风药。⑴缺血性：中风三期均可用风药治疗。祛风药辛散温通，有通经络、舒筋脉的作用，能促进肢体功能的恢复。赵锡武主张用小续命汤（甘草、麻黄、防已、人参、桂枝、黄芩、川芎、芍药各一两，防风一两半，生姜五两，附子大者一枚，《千金方》有杏仁），认为祛风药有调节发汗中枢，改善末梢血液循环及感觉神经末梢功能的作用。个人看法（2 ）出血性：b. 恢复期及后遗证可辨证使用，有利于肢体功能的恢复。赵锡武主张对出血性中风用录验续命汤（麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁）治疗。a. 急性期：可审慎使用祛风法及风药。其使用前提是——有效控制颅内压及血压；具有肢凉、恶风、肢麻等风证。现代对小续命汤治疗中风的实验研究表明：本方能①显著提高脑缺血大鼠的学习和记忆功能；②改善出血性中风大鼠局部脑血流、降低脂质过氧化物活性及减轻脑水肿的作用；③有抗动脉粥样硬化的作用；④能显著减少大鼠前脑缺血/ 再灌流后海马CAI 区神经气细胞的凋亡，且呈剂量依赖趋势。以上说明祛风法的作用具有微观物质基础。（三）腑实证与通腑法的应用1 ．腑实证与本病（1 ）本病多兼腑实：本病多由风火痰瘀导致，其中火与痰最易形成腑实证。如：①火热胃肠伤津化燥痰郁化火胃肠腑实②腑实阻滞-- 气机升降受阻-- 加重病情，影响康复（2 ）腑实可致本病：腑实积热肝火上逆气逆血瘀中风2 ．通腑法的应用（1 ）适应证：①出血性兼腑实证者——通过腑气下行，而使上逆于脑的气血随之下降。②缺血性兼腑实者——通过腑气下行——调畅气机——疏通经络。据现代研究，大黄具有清热通腑、化瘀止血和降颅内压等作用。（2 ）常用通腑法：①清热化痰通腑法——星蒌承气汤。②养阴化痰通腑法——增液承气汤。③化痰逐饮通腑法——葶历大枣泻肺汤合小承气汤。以上可辨证选用于中风各型患者。（四）瘀血证与活血化瘀法的应用脑卒中的病机涉及虚、实两方面，但其病理的关键环节应是脑络痹阻，其中瘀血阻滞贯串于疾病的全过程。1 ．闭塞性脑卒中与活血化瘀（1 ）瘀血与本病病机瘀血是导致本病的关键病理。无论正虚或邪阻，均可导致血瘀脑络而引起本病。如下图示：正虚邪滞肝肾阴虚元气亏虚风、火、气寒、湿、痰失于行血血行受阻血液瘀滞瘀阻脑络神机失灵肢体失用本病（2 ）活血化瘀与本病治疗活血化瘀是本病的基本治法。如首都医院等用活血方（赤芍15g ，草红花10-15g ，桃仁13g ，葛根15g ，鸡血藤30g ），并随证加减。结果半月总有效率78.9% ；三个月93.6% 。其中基本全愈和显效达64.2% 。复查：甲皱微循环、脑电图及脑血流图均改善。最常用的活血化瘀配伍法：益气活血化瘀法：代表方——补阳还五汤。祛痰活血化瘀法：代表方——温胆汤加味。裴玉兰用加味温胆汤（温胆汤加黄芩、赤芍、丹参、地龙）口服液治疗30 例，总有效率90% 。2 ．出血性脑卒中与活血化瘀（1 ）瘀血与本病①病机血溢脉外——停留不散脉内血伤——运行失常血瘀神机失灵肢体失用本病②表现中医西医头痛剧烈，痛处固定面色暗滞，唇甲青紫，皮下瘀血及斑块舌紫暗或瘀斑，脉涩或结代CT 、核磁共振——显示高密度阴影等病理所见——出血半球肿胀、充血，切面显示病损区有出血和血块等。③验证上海市高血压病研究所，用复方丹参注射液静滴，治疗36 例有意识障碍的脑出血性中风，其存活率为55.6% ，较对照组提高一倍。北京