细菌性感染经验性治疗主讲人：呼吸内科付军定义经验治疗是指在抗感染治疗的初期，由于缺乏病原学的依据，临床医生为了缩短疗程，改善预后，在没有明确致病菌种类和药敏结果的情况下，根据病史、症状、体征以确定感染部位和感染性质等，来制定用药方案，谓之经验治疗。经验治疗的原则经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则：1. 病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。2. 严格按照适应证选药。3. 足量的药物，足够的疗程。经验治疗的原则4. 应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。5. 应严格掌握预防用药的适应证（术前预防用药等）。6 要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。对肾有毒性的药物，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。经验治疗在临床上的应用1、根据患者的详细病史、流行病学、感染症状和体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。临床上很多细菌性疾病系由固定种属所引起，例如丹毒、猩红热、立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭疽和鼠疫等，确立临床诊断后即可获知其病原，且这些病原微生物对某些抗菌药物常具相当敏感性。经验治疗在临床上的应用2、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。经验治疗在临床上的应用3、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。院外获得感染者特别是儿童及青壮年，其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等；院内发生者则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等占较大比例。经验治疗在临床上的应用4、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属和沙雷菌属等。常见感染性疾病及抗菌药物的选择1.  呼吸道感染（1）疾病概述：呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一。根据感染部位不同，呼吸道感染可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染；根据感染来源不同，呼吸道感染可分为院外（社区获得性）感染及院内感染。呼吸道感染（2）常见致病菌及其分布：上呼吸道感染主要由病毒引起，其次为细菌，也可为支原体、衣原体。下呼吸道感染的病原体主要为细菌，其次为病毒、支原体及真菌，偶有衣原体、立克次体及原虫等。社区获得性肺炎的经验治疗原则1、尽早开始抗菌药物经验治疗，根据常见病原菌的有效抗菌药物给予治疗，住院治疗患者，入院后应立即留取痰标本，做痰涂片及培养、药敏试验，待结果出来后再进行调整。2 、对老年或重症社区获得性肺炎可联合使用大环内酯类抗生素和β- 内酰胺类抗生素。社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的病原治疗医院获得性肺炎的经验治疗原则1、尽早开展经验治疗，首先采用针对常见病原菌的抗菌药物，当明确病原后，根据药敏结果调整用药。2 、对于重症院内获得性肺炎患者在开始治疗时就应使用抗菌作用强的、抗菌谱广的第三、四代头孢菌素或β- 内酰胺酶抑制剂或泰能。医院获得性肺炎的病原治疗医院获得性肺炎的病原治疗* * 社区获得性肺炎的病原菌中，革兰阳性球菌约占60% ，其中肺炎链球菌最常见，约占60% ，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌；革兰阴性杆菌约占30% ，其余为支原体、真菌感染。医院获得性肺炎亦称院内获得性肺炎，革兰阴性杆菌约占60% ，革兰阳性球菌约占20% ～30% ，真菌感染有明显上升趋势。HAP 主要由革兰阴性杆菌及金葡菌所致，包括克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌及流感杆菌等革兰阴性杆菌，金葡菌、军团菌、厌氧菌及真菌等。其中前4位病原菌为铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌等）及克雷伯菌属。具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类+大环内酯类第三代头孢菌素+大环内酯类，氟喹诺酮类+大环内酯类同上；革兰阴性杆菌，金葡菌重症患者氟喹诺酮类+大环内酯类第二代或第三代头孢菌素+大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸+大环内酯类同上；革兰阴性杆菌，金葡菌需住院氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸+大环内酯类；氟喹诺酮类+大环内酯类第一代或第二代头孢菌素+大环内酯类同上；革兰阴性杆菌；金葡菌不需住院，有基础疾病，老年第一代头孢菌素+大环内酯类青霉素；氨苄（阿莫）西林+大环内酯类肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌不需住院，无基础疾病，青年可选药物宜选药物病原相伴情况第一代或第二代头孢菌素，克林霉素苯唑西林，氯唑西林金葡菌氟喹诺酮类，内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂第二代或第三代头孢菌素革兰阴性杆菌氟喹诺酮类，多西环素氟喹诺酮类红霉素等大环内酯类肺炎支原体肺炎衣原体军团菌属10 ％～40 ％的菌株产β内酰胺酶第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸流感嗜血杆菌第一代或第二代头孢菌素青霉素，氨苄（阿莫）西林肺炎链球菌备注可选药物宜选药物病原通常需联合用药具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类铜绿假单胞菌氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类肠杆菌科细菌磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用万古霉素或去甲万古霉素甲氧西林耐药有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素苯唑西林、氯唑西林金葡菌甲氧西林敏感备注可选药物宜选药物病原甲硝唑克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸厌氧菌氟胞嘧啶（多与两性霉素B联用）氟康唑，两性霉素B 真菌重症患者可联合氨基糖苷类碳青霉烯类，氟喹诺酮类氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦不动杆菌属