第十六章肾功能不全（renal insufficiency ，RI ）肾脏的生理功能维持机体内环境稳定排泄废物毒物: 调节水电平衡: 调节酸碱平衡: 调节血压内分泌功能: 肾素(renin) 、促红素(EPO) 、PGs 、活性VitD 等第一节急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI) 概念：指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，肾小球滤过率（GFR ）急剧减少肾小管发生变性、坏死以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。一、ARI 的原因与分类 （一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：1. 血容量的不足：⑴各种原因所致的大失血；⑵胃肠道的液体丢失；⑶经肾脏丢失。2. 心输出量减少如充血性心衰3. 肝肾综合征4. 血管床容量的扩张过敏性休克如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流第二节慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency, CRI) 概念：任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。一、病因（一）肾疾患（二）肾血管疾患（三）尿路慢性梗阻三、发病机制㈠健存肾单位日益减少虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现RI 的症状。矫枉失衡二、发病过程CRF 是一个缓慢而渐进的发展过程。㈠代偿期肾的储备能力下降残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大表现为肾小球滤过功能↑，肾小管对K+ 、H+ 的分泌功能↑，在体液因素的作用下对Na+ 等吸收↓肾脏的调节功能减弱肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。如：慢性肾病→GFR↓健存肾单位滤出的尿素↑，渗透性利尿→Na+ 重吸收↓ANP 释放↑→尿Na+ 排出↑肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，GFR↓↓而诱发肾功能不全。㈡失代偿期由于肾功能进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现RI 以至RF 的症状，最终以尿毒症告终。慢性肾功能不全的发展阶段GFR 内生肌酐氮质血症临床表现(ml/min) 清除率肾脏贮正常值的肾排泄和调节功能正常备能力30~60 30% 以上无未出现任何症状，丧失期肾功能25 25%~30% 轻度或可有酸中毒，肾浓缩功能不全期中度轻度损害（夜尿或多尿）轻度贫血肾衰竭10~15 20%~25% 较重等张尿，代酸明显，水、期钠潴留，低钙、高磷，严重贫血，轻度的胃肠道症状和精神神经症状尿毒症＜10 ＜20% 严重有全身性中毒症状，继发期性甲状旁腺功能亢进症，明显水、电解质和酸碱平衡紊乱25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭㈡矫枉失衡（trade-off ）对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GFR 进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。GFR↓→P 的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH 分泌↑→肾小管排P↑→血P正常当肾功能进一步恶化→GFR↓↓→P 的排泄也进一步↓→PTH 的分泌增多也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH 分泌↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑，骨P释放↑，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉) 浓度正常某因子(PTH)↑机体损害( 失衡) (促进排泄) ㈢肾小球过度滤过（glomerular hyperfltration ）肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。80 年代，Brenner 提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。㈣肾小管- 肾间质损害近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF 进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。* * 当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全。根据发病的急缓和病程长短分为：急性肾功能不全（ARI ）慢性肾功能不全（CRI ）有效循环血量减少血压下降肾血流量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS 、ADH↑GFR↓尿量↓，尿钠↓，尿比重↑（二）肾性急性肾衰竭由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因: 1. 急性肾小管坏死约占肾性急性肾衰竭的75% 。⑴肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；⑵肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。2. 急性肾小球肾炎约占7% 3. 急性间质性肾炎约占9% ，主要病因有：⑴感染：细菌、病毒、寄生虫等；⑵药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。4. 急性肾血管疾病约占4% 5. 慢性肾脏疾病的急剧加重（三）肾后性急性肾衰竭主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。二、少尿型急性肾功能不全（一）发病经过1. 少尿期致病因素作用肾血管持续收缩GFR↓若病因持续存在肾小管上皮细胞变性坏死原尿回漏少尿或无尿尿量100~200ml/d 以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16 天，一般到21 天进入多尿期。2. 多尿期肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L 。但在多尿期的早期，因GFR 仍↓，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。多尿的可能机制：⑴. 肾小球滤过功能逐渐恢复；⑵. 受损的肾小管上皮细胞开始修复；⑶. 渗透性利尿；⑷. 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。3. 恢复期一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12 月。（二）少尿发生的机制GFR↓的下降是ARI 发病的中心环节ARI 时，GFR↓不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，ARI 的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发生的关键是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有：①肾缺血②肾小管阻塞的损伤作用③肾小管原尿反流在ARI 初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在RI 的持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。影响GFR↓的原因机制：1. 肾缺血是ARI 初期的主要发病机制，主要与以下因素有关：肾灌注压降低肾血管收缩肾血液流变学变化⑴. 肾灌注压下降：肾血流的自身调节：当动脉血压在10.7~21.3kPa (80~160mmHg) 时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF 和GFR 保持稳定。（通过前列腺素调节）肾前性ARI 全身血压常低于10.7kPa ，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR↓。⑵. 肾血管收缩：在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。但入球小动脉的收缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾血流动力学的改变。入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制：①. 体内儿茶酚胺增加（应激反应）②. 肾素-血管紧张素系统激活肾灌注压下降刺激近球细胞分泌肾素肾缺血、肾中毒肾小管功能障碍近曲小管对钠的重吸收降低远曲小管内钠的浓度增高致密斑受到钠负荷刺激分泌肾素肾素-血管紧张素系统激活ATⅡ入球小动脉收缩，GFR↓③. 前列腺素产生减少④. 肾激肽释放酶-激肽系统的作用⑤. 其它腺苷、肾小管内Ca2+ 增多GFR↓GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓肾缺血血液流变性质改变⑶. 血液流变学的变化：①. 血液粘度升高纤维蛋白原增高可能是ARI 血液粘度升高的主要原因。②. 白细胞粘附、聚集阻塞微血管③. 微血管改变血管口径缩小、自动调节功能丧失、血红蛋白附壁。2. 肾小管阻塞的损伤作用在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。异型输血、挤压综合征急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管管腔内压升高，GFR↓3. 肾小管原尿反流持续性肾缺血或肾毒物肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂尿液回漏至肾间质尿量减少肾间质水肿压迫肾小管和肾小管周围毛细血管囊内压增高，GFR↓；血流进一步减少，肾损害加重，形成恶性循环原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压（三）肾组织细胞损伤及其机制肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARI 时GFR 持续降低、内环境紊乱的基本机制。1. 受损细胞⑴. 肾小管细胞小管破裂性损伤基底膜破坏，肾小管各段均可受累，但并非每个肾单位均出现损伤，可见于肾中毒及肾持续性缺血。肾毒性损伤基底膜完整，主要损伤近球小管，可累及所有肾单位，主要见于肾中毒。近来研究提示：肾缺血及肾中毒对肾小管上皮细胞的损伤