第五十章阑尾炎第一节解剖生理概要第二节急性阑尾炎第三节特殊类型阑尾炎第四节慢性阑尾炎第五节阑尾肿瘤阑尾的大体解剖阑尾的位置阑尾的血管阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧支的终未动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉细菌性肝脓肿。阑尾的神经阑尾神经传入的背段在第10 、11 胸节，当阑尾炎发病开始时，常有第10 脊神经所分布的脐周围牵涉痛。阑尾的生理功能免疫功能：参与B淋巴细产生和成熟。抑制外来致病细菌。嗜银细胞：发生阑尾类癌的病理学基础。第二节急性阑尾炎急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。1886 年Fitz 首先命名急性阑尾炎。1889McBurney 提出外科手术治疗本病的观点。死亡率已降至0.1 ％左右。急性阑尾炎的病情变化多端，诊断有时也较困难。病因1. 阑尾管腔阻塞2. 细菌入侵阑尾病理类型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎亦称蜂窝组织性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿急性阑尾炎的转归炎症消退炎症局限化：阑尾周围脓肿。炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。临床表现症状（1）转移性右下腹痛（70-80% ）。（2）胃肠道症状。（3）全身症状。临床表现体征右下腹压痛：常见的重要体征是麦氏点压痛。腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛。临床表现其它体征结肠充气试验（Rovsing 试验）腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊实验室检查血常规：细胞计数及中粒细胞比例增高。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。诊断转移性右下腹痛右下腹固定性压痛诊断性腹腔穿刺抽液检查B 型超声检查鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病宫外孕卵巢滤泡或黄体囊肿破裂或扭转急性输卵管炎和盆腔炎鉴别诊断右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎其它：右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、胆道系统感染、回盲部肿瘤、结核、慢性炎性肠病、Meckel 炎等治疗早期外科手术治疗原则：1. 急性单纯性阑尾炎和急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术。2. 阑尾周围脓肿视病情决定是否手术。治疗非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。阑尾切除术的要点一般采用硬脊膜外麻醉。McBurney 切口或右下腹横切口或右下腹直肌旁切口。寻找和暴露阑尾。处理阑尾系膜、阑尾动脉。处理阑尾根部。特殊情况下的阑尾切除术逆行切除方法。间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。并发症的处理腹腔脓肿：手术切开引流。内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。门静脉炎:抗感染。阑尾切除术的并发症出血切口感染粪瘘腹腔脓肿阑尾残株炎粘连性肠梗阻第三节特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎特点比较少见厌食、呕吐、腹泻和脱水等发热及白细胞计数升高均不明显误诊率、穿孔率、死亡率高治疗原则是早期切除阑尾小儿急性阑尾炎特点及治疗原则1.  病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等。2.  右下腹体征不明显。3.  穿孔率、死亡率及并发症发生率均也较高。4.  早期切除阑尾。妊娠期急性阑尾炎特点: 难于诊断，易致流产和早产。盲肠阑尾被子宫推压上移大网膜难以包裹炎症的阑尾压痛和肌紧张等体征不够明显腹膜炎不易局限而在上腹部扩散妊娠期急性阑尾炎治疗原则：阑尾切除术为主围手术期加用黄体酮手术切口须偏高减少对子宫的刺激用广谱抗生素临产期可考虑行剖腹产术老年人急性阑尾炎特点: 症状及体征不典型临床表现和病理变化的不一致病情趋复杂、严重延误诊治率、并发症率均较高老年人急性阑尾炎诊治原则：B 超、诊断性腹穿等方法协助诊断。及时手术治疗处理内科疾病第四节慢性阑尾炎病因和病理大多数为急性阑尾炎转化而来。少数为异物或先天性扭曲、粘连、淋巴滤泡过度增生引起。淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的慢性炎性细胞浸润。临床表现和诊断常具有典型的急性阑尾炎发作病史。反复发作的右下腹隐痛和不适感。胃肠道功能紊乱。右下腹固定的局限性压痛。X 线钡餐检查异常。治疗手术切除阑尾必要时探查附近脏器有无病变病理检查阑尾肿瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；右半结肠切除术。阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处理与阑尾类癌相同。阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊肿。第三十四章腹部损伤概念损伤：机械性致伤因子所造成的组织连续性破坏和功能障碍。开放性损伤及闭合性损伤：皮肤是否破损。穿透性及非穿透性：腹膜是否破损。盲管伤及贯通伤：是否有出口。病因开放性损伤----- 刀刺、枪弹、弹片等。闭合性损伤---- 坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏是脾、肾、肝、胃、结肠等。内脏是否受损伤与暴力的强度、解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。临床表现单纯腹壁损伤：局限性腹壁肿、痛和压痛，皮下瘀斑。腹内实质性脏器----- 出血、休克。空腔脏器----- 腹膜炎及恶心、呕吐。诊断- 有无腹内脏器损伤？1. 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。2. 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者3. 有明显腹膜刺激征者。诊断- 有无腹内脏器损伤？4. 有气腹表现者。5. 腹部出现移动性浊音者。6. 有便血、呕血或尿血者。7. 直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。诊断- 确定脏器损伤的种类1. 有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度。2. 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤。诊断- 确定脏器损伤的种类3. 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。4. 有下位肋骨骨折者，提示有肝脏或脾脏破裂的可能。诊断应注意事项！！！1. 穿透伤的入口或出口可不在一个平面。2. 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。3. 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。诊断应注意事项！！！4. 是否有多发性损伤：①腹内某一脏器有多处破裂。②腹内有一个以上脏器受到损伤。③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。④腹部以外损伤累及腹内脏器。诊断遇有困难怎么办？？？1. 进行其它辅助检查①诊断性腹腔穿刺术和灌洗术②X 线检查③B 型超声检查诊断遇有困难怎么办？？？2. 严密观察：①脉率、呼吸和血压。②腹部体征。③红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，白细胞数。④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间注意事项1. 不随便搬动伤者。2. 不注射止痛剂。3. 不给饮食和饮水。1. 上氧。2. 积极补充血容量。3. 注射广谱抗生素。4. 胃肠减压。剖腹探查！1. 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。2. 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。3. 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数逐渐上升者。剖腹探查！4. 膈下有游离气体表现者。5. 红细胞计数进行性下降者。6. 血压由稳定转为不稳定甚至下降者。剖腹探查！7. 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。8. 胃肠出血者。9. 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。治疗原则已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。内脏损伤的手术治疗应在适当麻醉下根据受伤脏器的位置选用就近切口进腹第一节常见内脏损伤的特征和处理脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾脏深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。手术处理原则。1.  脾切除2.  脾修补3. 脾移植肝破裂肝破裂与脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。必要时肝动脉结扎。胰腺损伤胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而形成胰腺假性囊肿。胰腺损伤诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可确定其诊断。胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。胰腺损伤胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。体尾部断裂者，则切除。胰腺损伤胰腺头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合腺体断端外，为了保全胰腺功能，尾侧断端可与空肠进行Roux-en-Y 式吻合。各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。十二指肠损伤多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机十二指肠损伤损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染。十二指肠损伤可能有十二指肠腹膜后部分损伤：1. 右上腹或腰部持续性疼痛和压痛，伴有右肩部及右睾丸的放射痛。2. 腹部体征不明显，但全身情况不断恶化。3. 血性呕吐物、血淀粉酶升高、X线及CT 表现异常和直肠指检异常等。十二指肠损伤手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿、组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。十二指肠损伤处理：1. 修补2. 吻合3. 十二指肠憩室化4. 胰十二指肠切除5. 浆膜下血肿清除小肠破裂1.  受伤的机会比较多。2.  早期即产生明显的腹膜炎，但可能无弥漫性腹膜炎。3.  少数病人有气腹。治疗原则手术治疗手术方式简单修补（间断横向缝合）部分小肠切除吻合。治疗原则部分小肠切除指征：①裂口较大或裂口处组织挫伤严重者。②多处破裂者。③肠管大部分或完全断裂者④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。结肠破裂腹膜炎较晚，但较严重。受伤后容易漏诊。常致严重的腹膜后感染。治疗原则少病人行一期修补或一期切除吻合。近侧进行造口术，肛管扩张。大部分病人采用肠造口术或肠外置。3 ～4周后再关闭瘘口直肠损伤直肠上段损伤的临床表现与结肠破裂是基本相同。直肠上段不表现为腹膜炎，仅严重的直肠周围感染。直肠指检可发现直肠有出血，有时还可摸到直肠破裂口。治疗原则直肠上段破裂应剖腹进行修补。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。均应行同时施行乙状结肠双筒造口2～3 月。腹膜后血肿原因外伤致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。临床表现内出血征象、腰背痛、肠麻痹。里急后重感、直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助诊断价值。腰胁部瘀斑（Grey Turner 征）。治疗原则防治休克抗感染（腹膜感染是最重要的并发症，死亡率很高）。多数需行剖腹探查（处理受损血管（结扎、修补血管、填塞）或脏器。切开后腹膜？？？切开后腹膜1. 腹膜后血管损伤2. 腹膜后脏器损伤不能切开后腹膜1. 盆腔静脉丛2. 没有大血管和腹膜后脏器损伤* * *