狼疮性肾炎肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29 －65% ，－年龄－性别－种族－病程临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。确诊SLE 时，临床LN 为24.24% ；半年后为42.42% ；一年为61.29% ；二年时为72.4% ；四年时高达92.31% 。可见SLE 患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎狼疮性肾炎诊断标准A 具备下述三项指标之一肾活检证实系膜增殖IIB 、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎在1年的病程中Ccr 下降大于30% 24 小时尿蛋白排泄量大于1克狼疮性肾炎诊断标准B 具备下述标准四项中的三项Alb 小于3g/dl 持续性2+—4+ 的蛋白尿尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc 管型尿中持续性5/HPF Rbc 一狼疮性肾炎的病因病因不明，环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）遗传背景（组织相容抗原,细胞因子,细胞受体,细胞因子受体等表达的不同）性激素（雌激素）其他二狼疮性肾炎的发病机理免疫反应的调节异常，T辅助细胞功能增强；T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。LN 与HLA HLA-7 ；HLA-DRW2 与LN 易感性有关HLA-DRW2 ，HLA-DQ1W 与年轻患者发病及高反应性有关HLA-DQW2 与大龄发病及Ro-Lo 抗体相关LN 发病的其他因素雌激素的刺激病毒感染的影响LN是免疫符合物肾炎LN 与实验性慢性免疫复合物肾炎类似LN 的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关引起肾炎的主要是DNA—抗DNA 的免疫复合物免疫复合物在肾内沉积的机制免疫复合物的沉积形式“原位性”免疫复合物的形成原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。DNA 抗原与GBM 上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使“自由”抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与GBM 结合。在狼疮性膜性肾病中已观察到抗核抗体，抗DNA 抗体滴度较低；狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常於循环中检测到C3 （旁路途径激活）及C4 （传统途径激活）肾炎因子以补体-白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜攻击性补体（MAC ）直接攻击两种途径引起肾组织破坏三、狼疮性肾炎的病理表现狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎病理的特异性表现活动性病理损害与慢性病理损害狼疮性肾炎的病理特点－多样性：不同病人病理表现不同同一病人小球与小球之间病变不同同一小球不同节段病理改变不同－多变性：肾脏病理在不同时期表现不同受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型狼疮性肾炎的病理学分型1982 年WHO 肾脏病理学分类标准。Ⅰ型正常肾组织Ⅱ型系膜增殖性狼疮性肾炎Ⅲ型局灶增殖性狼疮性肾炎Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎Ⅴ型膜性狼疮性肾炎Ⅵ型硬化性狼疮性肾炎正常肾组织（Ⅰ型）光镜：肾脏组织结构正常免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。 此型少见系膜增殖性狼疮性肾炎（Ⅱ型）光镜：ⅡA: 光镜正常、IF 或EM 可见系膜区沉积物ⅡB ：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞浸润损害只限於肾小球系膜区系膜增殖性狼疮性肾炎（Ⅱ型）免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgG 、IgM 、IgA 及补体C3 、C4 、C1q 沉积电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，GBM 及其他部位无明显损害可见足突触融合局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型）此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。局灶增殖性狼疮性肾炎（Ⅲ型）光镜：出现局灶节段性GBM 损害50% 以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖可见节段性上皮新月体形成毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型）免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG 、IgM 、IgA 、C1q 、C3 、C4 沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgG 、IgM 免疫荧光电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）光镜：累及50% 以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成可发生新月体性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）光镜各类细胞有不同程度的蜕化核碎裂、坏死灶、苏木素小体银耳环，GBM 呈现不规则双轨征弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）免疫荧光：IgG 、IgM 、IgA 、C1q 、C3 、C4 及C5b-9 呈弥漫性沿GBM 及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）电镜：广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著上皮下及GBM 内沉积也较常见系膜细胞及基质插入并形成双轨征膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）光镜：Ⅴa ：与原发性膜性肾病极为类似Ⅴb ：弥漫性系膜改变Ⅴc ：存在节段性细胞增殖或节段性硬化Ⅴd ：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与Ⅳ狼疮性肾炎类似膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）免疫荧光：上皮下小的IgG 、IgM 、IgA 、C1q 、C3 及C4 沉积以IgG 及C1q 发生率最高电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积硬化性狼疮性肾炎（Ⅵ型）以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎Bakdwin 认为，肾小球对损伤的最初反应不是细胞增殖而是肾小球硬化局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现 硬化性狼疮性肾炎（Ⅵ型）免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性电镜：内皮下沉积已不常见光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废肾小管间质损害在SLE 中相当常见免疫荧光：可见沿TBM 、间质、包曼氏囊及血管壁有疫球蛋白及补体沉积电镜：可证实上述改变光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、TBM 变厚及间质纤维化间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关：Ⅳ型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重；III 型狼疮性肾炎也可发生，V型及II 型少见狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显狼疮性肾炎的相对发生率Ⅰ型　<1%ⅡA 及ⅡB 共26%Ⅲ型18%Ⅳ型38%Ⅴ型16% VI 型1% 狼疮性肾炎的特异性病理表现免疫荧光： 1 ）出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q 、C4 阳性率可达90% 2 ）间质、沿TBM 免疫荧光阳性率在60% 以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性3 ）肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50% SLE 及N-SLE 组TBM 、间质及小管上皮细胞核免疫荧光结果比较	 上皮细胞核	 TBM 及间质	 阳性数例%		 阳性数例	% SEL		12		44		 15		60 N-SLE	 1	 4		 5		20 X2		 13.24			 	 6.8 P			 <0.001			 <0.001 ，>0.001	 电镜：1 ）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，每一微管直径为250nm 2 ）电子密集物的指纹样结构3 ）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物沉积膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、内皮下及GBM 内电子密集物沉积。狼疮性肾炎的特异性病理表现光镜：1 ）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。2 ）组织学类型的转型随病情进展，II 、III 向IV 型，II 向V 或者均向VI 型转变。在积极有效治疗下，也可由IV 型转变为II 、III 型。狼疮性肾炎的特异性病理表现3）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小球的不同小叶出现不同组织学类型活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。目前多用Austin 等人1984 年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。 活动性损害与慢性损害活动性病变：⑴肾小球增殖性改变，⑵白细胞渗出⑶核碎裂/纤维素样坏死，⑷细胞性新月体，⑸透明性沉积，⑹间质炎症活动性指数（AI ）计分方法为每一项按无、轻、中、重度损害分别计0、1、2、3分，其中⑶⑷两项再乘以2，AI 最高积分为24 分。当AI 积分等于或超过12 分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险因素。活动性损害与慢性损害慢性损害：⑴肾小球硬化，⑵纤维性新月体，⑶小管萎缩⑷间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计0、1、2、3分，CI 最高积分为12 分。当CI<1 时，很少发生慢性肾功能衰竭，当CI 为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而CI≥4 时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。四、狼疮性肾炎的临床表现㈠狼疮性肾炎的肾外表现㈡不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现㈢几种特殊类型的狼疮性肾损害狼疮性肾炎的肾外表现皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹关节：红、肿、热、痛多浆膜腔积液：胸膜、心包等中枢神经系统：狼疮性脑病心、肝、肺脏及消化系统血液系统：贫血、白细胞和血小板下降血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降Ⅰ型：尿检查及肾功能均正常Ⅱ型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h) ，无高血压，肾功能往往正常。Ⅲ型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4) 、肾功能受损(1/4) 和高血压。 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现Ⅲ型狼疮性肾炎0-20% 肾病综合征肾功能正常或有轻度肾功能受损终末期尿毒症少见受累肾小球数目在50% 左右时临床表现同Ⅳ型Ⅳ型：临床症状较重大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣半数左右为肾病综合征高血压及肾功能损害较为常见增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现Ⅴ型：76% 为肾病综合征Ⅴa ：与原发性MN 表现相似Ⅴb-c ：有活动性尿沉渣和肾功能受损Ⅴd 与Ⅳ型无区别特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾外表现少不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现VI 型：以高血压，GFR 下降为明显特征尿检有少量蛋白或沉渣血清抗体滴度不高狼疮性肾炎临床-病理表现的关系WHO			 临床症状病理分类		 尿沉渣	 蛋白尿	 肾功能Ⅰ型	 阴性	 无		 正常Ⅱ型	 阴性或活动性正常或轻度	 正常-中度受损				(<2g/24h)		(Scr<2mg/dl) Ⅲ型	 活动性	 程度不一	 正常-中度受损				25% 为肾病性	(Scr 可<2mg/dl) Ⅳ型	 活动性