華夏書院 中醫藥管理委員會認可「提供進修項目機構」CME-PP0022 老人痴呆症之成因研究及其防治周文泉教授主講周文泉教授國家中醫老年病專科中心主任北京西苑醫院老年病及清宮醫案研究室主任香港特別行政區政府工商科技局資助「在此活動內表達的任何意見、研究成果、結論或建議，並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點。」老年期痴呆周文泉中国中医科学院西苑医院全国中医老年病医疗中心2005.12 前言随着人们生活方式的改变以及老龄社会的到来，老年期疾病的发病率在不断上升，对于人口老龄化和老年期疾病的研究，目前比任何时候都更加引起政府和医疗界的广泛关注。随着医学模式的转变，寓养生、预防、治疗、康复于一体的中医学在老年病领域显示出优势。现在仅就老年期痴呆做一论述。第一部分老年期痴呆的发病及其治疗一、定义英国皇家内科学会的定义：“痴呆是不伴有明显意识障碍的皮层高级功能的获得性的全面障碍，它包括记忆、解决日常生活问题和已获得的技能、正确的社交技巧和控制情绪反应能力的障碍，通常是进行性的。”理论上的定义：在神志清楚的情况下，记忆、理解、判断、计算、定向、自我控制等能力的进行性障碍，并影响了患者的生活和社交能力。分类老年期痴呆包括老年性痴呆（阿尔采默型痴呆）、血管性痴呆、混合性痴呆和其他痴呆，前两者为两大主要类型，患病率占所有老年期痴呆的90% 以上。老年性痴呆（Alzheimer’s disease, AD ）是一种以脑的退行性病变，脑细胞萎缩为其病理基础的症侯群；血管性痴呆(vascular dementia, VD) 是因脑血管病变引起的痴呆综合症。二、患病率研究（一）老年期痴呆目前全世界大约有2900 万痴呆患者。欧美：各国报道65 岁以上老人约为3.0~5.0% ，70 岁以上为4.6~13.9% ，老年性痴呆占50~60% ，血管性痴呆占15% ，两者兼有（混合型）占10% 。中国：60 岁以上的老年人中，痴呆患病率为3％，65 岁以上人口为4％左右，城市的患病率明显高于农村。（二）老年性痴呆在欧美等西方国家：占所有老年期痴呆的60% －73% ；日本、俄罗斯：25% －39% ；我国上海地区：占老年期痴呆的2/3 ，北京西城区60 岁以上患病率为1.93% ；（三）血管性痴呆在心脑血管疾病发病率高的更加，血管性痴呆的发病率也高。欧美国家：患病率占全部65 岁以上的老年期痴呆的18% －37% ；日本、俄罗斯占60% 左右；我国患病率65 岁以上为2% ，占全部老年期痴呆的35.8% －39% 。大多数的研究资料表明，血管性痴呆的发病率为70/ 万人·年。预计下一个世纪老年期痴呆发病率将仅次于脑血管疾病、癌症，对全球老年人的健康构成极大威胁。三、与痴呆发病的相关因素1 ．人口统计学因素年龄：是痴呆发生的一个重要危险因素，随年龄的增长呈指数增加。年龄每增加5岁，痴呆的患病率就将增加近1倍。性别：VD 的发生男性高于女性，而AD 则相反，女性的危险性较高。教育程度：文化程度高具有保护作用，文化程度低者与痴呆发生相关。不良嗜好：国外的调查发现中度以上饮酒与吸烟者比非饮酒吸烟者卒中痴呆发生早，智能障碍程度严重。种族：据研究，某些种族发生本病的机率较高，如东方人、高危卒中的黑人，并且易患双重痴呆，即AD 和VD 。精神因素：精神抑郁、独身居住者，发生痴呆的机率显著升高。遗传因素：载脂蛋白E（ApoE ）基因多肽性与痴呆的发病相关，尤其是与AD 的发生已得到整个医学界的公认。2．相关疾病老年期痴呆与卒中、高血压、帕金森病、抑郁证、脑萎缩、白质疏松、心脏疾患、高脂血症、糖尿病等相关。四、中医学对本病的认识 本病在祖国医学中尚无相同病名的记载，但追溯其源可在“老年呆病”、“善忘”、“语言颠倒”、“痴呆”、“癫证”、“郁证”等病证中有所含概。对本病的记载最早见于先秦时期，如《左传》中曰：“不慧，盖世所谓白痴”，汉代《华佗神医外传》首次提出痴呆病名，《景岳全书·杂证谟》最早提出“痴呆”病证，《医学正传》称为“愚痴”，清·陈士铎《辨证录》中谓“呆病”，……虽然名目繁多，但总以智能低下，呆傻愚笨，甚至生活不能自理等为特征。中医学对痴呆早有记载，其独特的理论体系及丰富的医药实践，为本病的治疗提供了宝贵的经验，现阶段对本病的中医药治疗报道已经显示出运用中药防治本病的可行性和优势性。（一）对病因病机的论述1 ．脏腑虚损，痰瘀阻窍人至老年，髓海渐虚，脏腑功能减弱，髓减则脑消，脏衰则虚气流滞，痰浊瘀血内生，孙络、浮络不通，损及心脑，涉及肝脾肾诸脏，致使心神失聪、神机失用、记忆匮乏，发生痴呆等智能障碍。该病病位在心脑，病理性质多属虚实夹杂，实为瘀血、痰浊阻滞机窍；虚为肾阴亏损，髓海空虚，脑府失养，且肾虚、瘀血、痰浊相互兼夹，相互影响，构成了本病的基本病理因素。2．风火痰瘀，兼夹为患老龄人阳亢阴虚，阴不济阳，阳化内风，肝风内动，风、火、痰、瘀损伤脑髓，气血痰郁随风阳上冒蒙蔽心包、心窍而发为本病。3 ．气虚痰阻，肝阳上冲本病从虚而起，但其言虚则主气虚，气虚血阻，复加肝阳与痰热，肝阳之邪可直冲脑脉，使脑部脉络受阻，而痰热之邪蒸蒸上逆，伤阴耗气，扰乱神明，最终使脑功能平衡失调，渐成痴呆。综上所述，本病的发病原因主要是年老肾精亏虚，复加情志、饮食、劳倦等因素而致心肝脾肾脏腑功能失调，气血阴阳精亏，气滞血瘀，痰浊内阻，脑气与脏气不相顺接，脑髓空虚失养，从而出现呆傻愚笨等诸症。本病病位在脑，初期多责之于肝，继而影响到心脾肾。病理特点为虚实夹杂，本虚多责之于肝肾阴虚、脾肾不足、气血亏虚，标实则表现为气滞、阳亢、血瘀、痰阻、热毒的兼夹，故其治疗多从以上病理因素入手，或以补虚为主，或以祛邪为要，或扶正祛邪并举，以求邪去正安，气血调和，阴阳平衡。（二）对本病论治的研究1 ．分型论治王永炎院士认为本病临床以虚实夹杂为主，或先实后虚，或先虚后实。虚者不外髓海不足、肝肾阴虚和脾肾不足；实者不外痰浊阻窍和瘀血内阻。在治疗上，髓海不足者治宜补肾益脑汤；肝肾阴虚者治宜知柏地黄丸、转呆定智汤、左归饮等，脾肾不足者治宜还少丹、归脾汤、金匮肾气丸等；痰浊阻窍者，治宜洗心汤、转呆丹、指迷汤；瘀血内阻者代表方剂为通窍活血汤、桃红四物汤、化瘀煎。傅仁杰临床辨证分虚实两类，虚症主要分为（1）髓海不足：治宜补肾、填精、益髓为主，佐以化瘀通络，开窍醒神之品，方用补肾益髓汤加味。（2）肝肾亏虚：方用定智汤加减。实证分为（1）肝阳上亢：方用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。（2）心火亢盛：方用黄连解毒汤加味。（3）湿痰阻窍，方用转呆丸（《辨证录》）合指迷汤（《辨证录》）加减。（4）气滞血瘀，方用逍遥散合甘麦大枣汤。赵华等在辨病基础上，采用辨证施治即同病异治的方法。肾精虚损者，治以填精益髓，补肾强智，常选用河车大造丸与左归丸化裁；若偏心脾两虚者，治以益气补血，健脾养心，常选用天王补心丹与归脾丸化裁；若兼脾虚痰浊蒙窍者，治以益气健脾，涤痰开窍，常选用四君子汤与涤痰汤化裁；虚损者，治以填精益髓，补肾强智，常选用河车大造丸与左归丸化裁；若兼瘀阻脉络，脑失所养者，治以活血化瘀，行气开窍，常选用桃红四物汤与血府逐瘀汤化裁。2. 专法治疗（1）补肾活血法：翟秀玲以补肾活血为基本法则，自拟补肾益气活血汤为基本方，药物组成：黄芪、党参、葛根、丹参、生山楂各30g ，枸杞子、黄精、山茱萸各15g ，当归、天麻、石菖蒲各10g ，并结合临床辨证加减用药。（2）补肾化痰法：王宗源以地黄饮子化裁，药用干地黄15g 、巴戟天10g 、山茱萸10g 、石斛10g 、肉苁蓉10g 、制附子（先下）5g 、肉桂（后下）3g 、白茯苓10g 、石菖蒲10g 、远志10g ，并随证加减，共治疗34 例，结果临床基本控制3例，显效6例，有效12 例，无效13 例，总有效率为61.76% 。（3）补肾、化痰祛瘀：王昌俊宗补肾、涤痰、化瘀之大法而组方益智灵合剂，药用菟丝子、熟地、巴戟天，丹参、浙贝母、人参、天冬、辛夷、制胆星、法半夏、炙远志，并随证加减，疗效满意。肾精亏虚、髓海不足，作为本病发病的主要病理基础，在古代就已有许多论述，现在亦为众医家所共识，从以上研究可以看出，许多治疗本病的方剂亦都以补肾为先，或结合化痰，或结合祛瘀，或诸法合用，以图标本同治。（4）健脾活血，开窍益智：候刚以健脾活血、开窍益智为法，自拟基本方为磁石（先煎）30g 、土鳖虫5g 、葛根、羌活、藁本、石菖蒲、党参、黄芪、鹿角霜（先煎）、熟地黄、肉苁蓉各15g 、桃仁12g 、红花6g ，兼有气滞血瘀加川芎、丹参；肝肾不足加山茱萸、枸杞子；脾肾两虚加白术、山药、杜仲等；髓海不足加胡桃肉、女贞子、菟丝子；痰浊阻窍加竹茹、胆南星、陈皮等。共治疗本病30 例，并与脑舒宁组22 例做对照，疗程2个月，结果治疗组显效10 例，有效17 例，无效3例，总有效率为90% ；而对照组显效2例，有效4例，无效3例，总有效率为27% 。（5）化痰逐瘀，开窍醒神：郑功泽等从痰瘀入手，立化痰活血，开窍醒神为法，组方药用：川芎15 克，红花10 克，石菖蒲10 克，郁金10 克，天竺黄15 克，水蛭（冲服）3克，琥珀（冲服）3克，益智仁15 克。辨证加减：化热者加黄连、栀子、竹茹；兼有心脾两虚者加黄芪、炒山药、或人参、龙眼肉；肾精亏虚者加制首乌、山萸肉、枸杞子；阴虚阳亢者加生地、夏枯草、天麻。结果21 例中，基本痊愈4例，有效13 例，总有效率为81% 。（6）清热解毒法：崔玲等将15 例VD 患者分为两组，治疗组给予清开灵注射液40ml ，对照组给予川芎嗪80mg ，分别入低分子右旋糖酐液中静点，通过HDS 计分，结果治疗组10 例中，显效7例，有效2例，在改善智能方面，治疗组优于对照组，并且治疗组患者脑电图有所好转。张新农等亦运用黄连解毒汤治疗脑血管后遗症及痴呆24 例，其中脑梗塞19 例，脑出血5例，与西药对照组比较，疗程不足2个月，智能减退改善率达80% ，疗程3个月，疗效显著。日本对运用黄连解毒汤治疗本病报道较多。（7）疏肝平肝法：钩藤散和抑肝散是日本常用来治疗VD 的有效方剂。岛田丰将60 例VD 患者分为钩藤散治疗组32 例及安慰剂组28 例，结果两组在自觉症状的全面改善率及治疗有效率方面比较，钩藤散组明显优于安慰剂组。3．专病专方治疗 由于老年期痴呆的病机十分复杂，单纯虚、实证虽也存在，但多为本虚标实，所以此类方药特点多采用