降低血压的益处降低血压的益处患者评估可确定的高血压病因心血管疾病危险因素靶器官损害影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况治疗治疗目标生活方式改变高血压治疗流程演示图JNC 7 成年人血压分类和处理启动抗高血压治疗的条件总体心血管危险的水平决定是否治疗干预收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度高血压患者危险分层血压水平为正常高值SBP 130-139 或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测无需干预非药物治疗－－生活方式改变目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾病状态所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物治疗，均应采纳生活方式改变戒烟减少酒精摄入：男<20-30g 乙醇/天，女<10-20g 乙醇/天减轻体重体力运动：步行、慢跑或游泳30-45 分钟，每周3-4 次限制钠盐摄入：10.5g 减至4.7-5.8g ，血压降低4-6mmHg 鼓励食用水果、蔬菜、鱼，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入抗高血压药物治疗的策略药物治疗原则：一般数周内逐步达到降压目标值多数患者需要联合二种以上抗高血压药物起始是否需联合治疗取决于基线血压水平合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种选用长时作用药物或每日一次24 小时有效的制剂特别注意药物不良事件－－依从性差的重要原因单一药物治疗vs 联合药物治疗单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）缺点：费时费力，依从性差联合药物治疗起始优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳缺点：可能使用不必要的药物未经治疗时的血压水平是否存在其它危险因素和靶器官损害随访和监测抗高血压治疗的临床益处抗高血压药物的选择抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身, 并非所用的降压药物但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB －脑卒中(LIIFE 研究) 利尿剂/ ARB －心力衰竭ARB /ACE 抑制剂－肾功能恶化( RENAAL 研究) ARB －左心室肥厚( LIIFE 研究) 钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化ALLHAT 研究的缺陷90% 受试患者随机分组时已经接受抗高血压治疗，绝大多数为利尿剂。因此，ALLHAT 实际比较利尿剂与换用其它受试药物之间的作用。换用其它受试药物的患者收缩压较利尿剂组高：多沙唑嗪高2.0mmHg ，氨氯地平高1.1mmHg ，赖诺普利高2.3mmHg 溶交感药物（阿替洛尔、可乐啶、利血平）作为受试药物的联合治疗药物，已与现代临床观点不符，不被推荐用于临床实践，另外，这些药物增加利尿剂的降压作用远强于其它受试药物无完整全面的终点评估，对软终点如心力衰竭的影响特别明显JNC 7 中的强制性适应证（compelling indications ）各类药物的强制性适应症特殊人群的抗高血压治疗老年人(LIIFE 研究ISH 亚组) 糖尿病( RENAAL 研究) 合并脑血管疾病(LIIFE 研究) 合并冠心病合并心力衰竭(ELITE II 研究) 肾功能障碍( RENAAL 研究) 妊娠抵抗性高血压老年患者的抗高血压治疗抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压<140mmHg ）荟萃分析表明：80 岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP 研究事后（post hoc ）分析：对ISH 的高危患者，舒张压降低至<70mmHg ，特别是<60mmHg 者的预后更差糖尿病性高血压患者的治疗非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入降压目标：<130/80mmHg 联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物肾保护：I型糖尿病－ACE 抑制剂；II 型糖尿病－ARB 正常高值的II 型糖尿病患者可选用ARB 作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压I 型或II 型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受ACE 抑制剂或ARB 治疗合并心脑血管疾病的抗高血压治疗脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或/和ACE 抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISH 脑卒中指南）冠心病：ACE 抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿剂，阻滞剂，ACE 抑制剂和ARB 合并肾功能障碍的抗高血压治疗糖尿病患者：严格控制血压（<130/80mmHg ）；如果尿蛋白>1g/24 小时，则进一步控制血压<120/75mmHg 尽量减少尿蛋白至正常范围减少尿蛋白需要ACE 抑制剂或ARB 联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂阻断RAS 对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等妊娠合并高血压严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全SBP 180mmHg 或DBP 110mmHg 必须立即急诊住院；可用：静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴，硝苯地平BP 140/90mmHg 接受药物治疗：新发现高血压且无蛋白尿者妊娠28 周前已经有高血压任何时间出现蛋白尿或其它症状既往有高血压和靶器官损害既往高血压又出现妊娠高血压BP 150/95mmHg 接受药物治疗其它妊娠高血压患者药物：甲基多巴，钙拮抗剂，阻滞剂，硫酸镁禁用：ACE 抑制剂，ARB 抵抗性高血压定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并至少3种以上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意的降低。原因：对治疗方案依从性不佳未经疑证的继发性病因继续使用导致血压升高的药物生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠盐摄入假性抵抗性高血压的原因：单纯诊所高血压（白大衣效应）测量不当（袖带不够大）抗高血压药物选择的其它考虑抗高血压药物选择的其它考虑选用抗高血压物的原则从低剂量开始。如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。合理的联合用药。加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。选用抗高血压物的原则可换用另一类型药物如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换用另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。使用一天一次具有24 小时降压疗效的长效药物。优点：提高患者治疗的顺从性，更平衡地控制血压，将血压的波动减少到最低程度，并有可能地保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。抗高血压药物的选择各类药物均可用于降压治疗的开始和维持，但选择药物取决于：社会经济因素不同；心血管疾病的危险性不同；靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病；与治疗其它疾病药物间的相互作用；心血管疾病危险性降低之证据的强度；个体化的治疗。相比活性对照药物，唯一在心血管患病率和死亡率方面作用更优越的降压药物HOT Study -- 需要多少药物控制血压UKPDS 需要多少药物控制血压联合用药利尿剂＋ACE 抑制剂利尿剂＋ATII 受体拮抗剂利尿剂激活RAS ，ACEI 和AIIRAs 阻断RAS ，防止钾镁离子丢失。联合用药利尿剂＋阻滞剂利尿剂＋阻滞剂β阻滞剂抵销利尿剂增快心率；利尿剂抵销β阻滞剂或α阻滞剂的潴钠作用；噻嗪类利尿剂扩血管。联合用药钙拮抗剂＋ACE 抑制剂钙拮抗剂直接扩张血管，ACE 抑制剂阻断RAS ，扩张动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。钙拮抗剂＋阻滞剂二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量；β阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。联合用药钙拮抗剂＋阻滞剂扩张血管作用叠加。二氢吡啶类＋非二氢吡啶类分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧的受体，使钙通道失活，阻滞钙离子内流，因而协同降压。联合用药-3 可能不适当的联合用药：二氢吡啶类钙拮抗剂＋利尿剂（老年人除外）阻滞剂＋地尔硫卓（正常心功能，正常房室传导，心动过速者除外）阻滞剂＋ACE 抑制剂（高肾素型高血压，合并心绞痛，心动过速者除外）其它联合用药ACE 抑制剂＋利尿剂＋阻滞剂钙拮抗剂＋ACE 抑制剂＋利尿剂钙拮抗剂＋ACE 抑制剂＋利尿剂＋阻滞剂（可乐啶）患者教育和治疗的顺从性医生和患者之间良好的沟通不可缺少。不能建立良好沟通常常导致患者不坚持治疗，高血压无法满意控制。告知患者：血压、高血压、危险性、预后，治疗的益处和治疗所产生的副作用。让患者参与治疗策略的制定；告之患者服药方式和副作用；培训护士；其他：应用家庭血压测量和让家属参与治疗方案制订。降压治疗的疗程抗高血压治疗通常是终身治疗。明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后通常迟早又会回复到治疗前水平。在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实行生活方式改良（非药物治疗）的患者。ACE 抑制剂和ARB 在肾功能不全患者中的应用ACE 抑制剂和ARB 能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。肾功能不全患者服用ACE 抑制剂或ARB 时，即使血清肌酐比基线时升高达35% ，亦应继续服用，除非出现高钾血症对显著肾功能不全者（GFR<30%ml/ 分钟）血清肌酐达220 －265mmol/L 者，可联合使用襻利尿剂关联危险因素的治疗调脂治疗：总胆固醇>3.5mmol/L (135mg /dl) 80 岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30% 合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林心血管事件史患者50 岁以上的高危患者或血清肌酐升高（>115 mol/ L ）前提：高血压患者应在血压获得良好控制降糖治疗：HbA1<7% 空腹血糖<6.0mmol/L 落实治疗指南，改善临床实践高血压仍是全球心血管致死和致残的主要原因尽管对高血压付出了大量努力，但达到降压目标的患者仍是少数缩小指南与临床实践的差距：临床医师：教育计划，正确的临床治疗决定患者：高血