第二十五章利尿药及脱水药定义：直接作用于肾脏，促使电解质（特别是钠）和水的排出，从而增加尿量，消除水肿的药物。水肿常见原因：心、肝、肾和分泌系统疾病。一、利尿药( Diuretics )作用的生理学基础及作用机制（一）肾小球滤过正常人原尿180升/天，终尿1-2升/天。99%被重吸收。增加肾血流量和肾小球滤过可以增加原尿量，但肾小管的重吸收也会增加，故对终尿的影响很少，作用较弱。严重心衰或休克时，肾血流量明显减少，肾小球滤过量明显下降而少尿时，应使用改善肾血流量增加肾小球滤过率的药物，如：氨茶碱、多巴胺等，能较好的发挥利尿作用。（二）肾小管的重吸收1.近曲小管肾小球滤过的Na+ 大部分在此段被重吸收，同时，水也被重吸收。方式：（1）钠泵的主动转运即Na+—K+ ATP 酶（把Na+ 运至组织间液）（2）Na+—H+ 的交换（碳酸酐酶催化）2.髓袢升支粗段髓质和皮质部原尿中约30—35%的Na+ 在此段被再吸收，而同时没有水的重吸收。重吸收的方式：依赖于K+—Na+-2Cl- 共同转运髓袢升支粗段髓部质-----尿液的浓缩髓袢升支粗段皮质部-----尿液的稀释高效利尿药既作用于此。3.远曲小管及集合管（1）始段远曲小管对Na+ 的重吸收的方式也是依赖于K+—Na+-2Cl- 共同转运，大约重吸收原尿中10% Na+。中效利尿药作用于此段，只影响尿液稀释过程。（2）末端远曲小管和集合管重吸收原尿中5%的Na+。吸收方式：Na+-K+ 交换，Na+-K+ 交换：受醛固酮调节。醛固酮可以兴奋Na+-K+ ATP 酶，对Na+-K+ 交换有促进作用，Na+ 重新回到体内，而K+ 被排出。低效利尿药就是通过影响Na+-K+ 交换，造成排Na+ 而留K+。二、利尿药按效能分类：1、高效利尿药—呋塞米（furosemide，速尿）、依他尼酸（利尿酸）等2、中效利尿药—氯噻嗪、氢氯噻嗪( hydrochlorothiazide,HCT) 等3、低效利尿药—螺内酯、氨苯蝶定等1.高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿药主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效利尿药主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯等。三、常用利尿药介绍高效利尿药常用药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼呋塞米Furosemide （速尿）作用机制：与Cl- 竞争Na+-K+-2Cl- 共同转运系统的Cl- 结合部位，抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部对氯化钠的重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩功能。体内过程：起效快：静注5分、口服30分起效维持时间短：作用维持6-8小时，不影响睡眠药理作用：①排钠利尿作用强大迅速；尿液中Na+、K+ 、Cl-、Mg+ 增加，Cl- 增加量超过Na+；②增加肾血流量临床应用：1.各类严重水肿2.急性肺水肿3.脑水肿4.急性肾功能不全5.加速某些毒物的排泄大剂量速尿加多巴胺治疗急性肾功能衰竭现将我院1995年10月至2001年12月收住院急性肾功能衰竭( ARF)72 例,临床诊断均符合小儿ARF 的诊断标准。38例患儿采用大剂量速尿加多巴胺非透析治疗,效果满意,现报告如下。资料与方法一般资料　治疗组38例,平均6.25岁,少尿期<48 h 33 例, ≥48 h 3 例,无尿期2例,急性肾炎28例,肾炎型肾病5例,毒蕈中毒3 例,溶血尿毒综合征2例。对照组34例, 平均5.8岁,少尿期<48 h 31 例, ≥48 h 2 例,无尿期1例,溶血尿毒综合征1例。两组血尿素氮分别为(22±6)与(21±6) mmol/L 。治疗方法　静脉营养供给足够热卡,控制蛋白质摄入,促进蛋白质合成,控制水钠入量,维持电解质、酸碱平衡,预防治疗高钾血症、感染。治疗组采用速尿6-10 mg/(kg· 日),分2-3次静脉注射, 多巴胺3-4 mg/(kg·min) 。对照组速尿2-3 mg/(kg· 日),分2-3次静脉注射。每天记录入量、尿量、血压,每2天查血尿素氮、肌酐。疗效判定　显效:临床症状、体征消失,血尿素氮1周内恢复正常。有效:临床症状,体征明显好转,血尿素氮1 周内有所下降。无效:症状、体征无改善,血尿素氮无下降。结果治疗组38例,显效52.63%,有效34.21%,无效13.16%。对照组34例,显效35.29%,有效32.35%，无效32.35%。两组疗效比较有显著差异( P<0.05)。讨论速尿是一种强力快速利尿药, 速尿通过阻止髓袢升支以氯的重吸收,使肾小管浓缩,稀释机制均遭干扰和破坏,产生强大的利尿作用,可使阻塞的肾小管不断得到冲洗,从而可防止肾小管萎缩坏死。但要早期应用,且要掌握剂量及方法,大剂量速尿宜于在少尿后24 h～48h 内进行,超过48小时或无尿效果差。治疗组无效5例,其中少尿期≥48 h3 例,无尿期2例。合用多巴胺多巴胺能选择性地舒张肾血管,增加肾血量,提高肾小球滤过率,早期应用有阻断肾功能衰竭恶化之功效,并有排钠利尿作用。二药合用既消除了肾动脉痉挛,起到扩张血管利尿作用,又改善了肾自身血流供应,起到促进肾炎恢复作用。缩短无尿或少尿病程,使患儿尽早渡过无尿关。注意1、有尿后补钾。2、治疗3日～5日尿量仍未见增加,应及时采用透析治疗。不良反应：①、水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠及低血氯性碱中毒②、高尿酸血症和高氮质血症③、胃肠道反应：胃出血多在iv 时发生④、耳毒性：大剂量静脉注射时呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。（二）中效利尿药噻嗪类利尿药常用药物：氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide 药理作用：1.利尿作用：利尿作用温和、持久。作用部位：（1）抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl 的再吸收，因而，只影响尿液的稀释功能。（2）抑制远曲小管近端K+—Na+-2Cl- 共同转运，抑制NaCl 的再吸收。（3）轻度抑制碳酸酐酶结果：尿量↑、尿中Na+↑、K+↑、Cl-↑和HCO3-↑2. 抗尿崩症作用：可明显减少尿崩症患者的尿量，中枢性、肾性有效。3.降压作用：基础降压药。临床应用：1.各种轻、中度水肿：对轻、中度心性水肿为首选。肾性和肝性水肿应合用其他药物。2.高血压：基础降压药3.慢性心功能不全4.尿崩症不良反应：1.电解质紊乱：低血钾等2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症，痛风患者慎用。3.代谢变化：高血糖、高血酯4.其他：过敏反应、胃肠道反应。（三）低效利尿药螺内酯（安体舒通）Spironolactone  1.醛固酮拮抗药，与醛固酮竞争醛固酮抗体，抑制Na+-K+ 交换，减少Na+ 的再吸收和K+ 的分泌，表现出排Na+ 留K+。对切除肾上腺者无效。2.利尿作用弱，起效慢（1天），维持时间长（3-4天）3.作用弱，很少单独使用，也不做首选药。临床用途：主要用于伴有醛固酮增高的顽固性水肿（如：肝硬化腹水、肾性水肿等）常于噻嗪类或高效利尿药合用。（增强利尿效果并且预防低血钾）4.不良反应较轻。注意久用可引起高血钾。氨苯蝶啶及阿米洛利1. 远曲小管远端和集合管，阻滞管腔Na+ 通道，抑制Na+-K+ 交换，表现出排Na+ 留K+ 。对切除肾上腺者有效。2.利尿作用弱，但起效较快（2小时）3. 常于噻嗪类或高效利尿药合用（增强利尿效果并且预防低血钾）4. 注意久用可引起高血钾。利尿药的临床应用总结1、水肿2、慢性心功能不全3、高血压4、尿崩症5、特发性高尿钙症和钙结石6、高血钙症7、加速毒物的排泄8、青光眼尿崩症的特点是多尿和低比重尿,可能是由于从下丘脑—垂体生成或释放的抗利尿激素不足(中枢性)或肾脏对循环中的抗利尿激素不敏感(肾性)所致。而根据病因可分为原发性、继发性和遗传性。尿崩症的治疗包括加压素制剂、氢氯噻嗪等。* * 抑制近曲小管Na+ 重吸收的利尿药的利尿作用并不强。因为，近曲小管Na+ 重吸收当减少时，其他各段对Na+ 和水的重吸收会代偿性的增加，所以，对终尿的量的影响很小。