1991 年美国医学会对相关术语的相应定义1991 年美国医学会对相关术语的相应定义1991 年美国医学会对相关术语的相应定义炎症介质的物理性能概念病因发病机制微循环障碍与微聚物学说 免疫复合物学说 全身性自身破坏性炎症学说 全身性自身破坏性炎症学说 败血症时一氧化氮作用脏器之间的相互影响 CBP 对MODS 的影响发病机制◆正常机体的炎症反应是一个自限性的过程，但是当损伤因子数量巨大、毒力强、持续时间长，且机体处于超敏反应状态下，可产生大量的炎症介质。◆炎症介质一方面作用于局部和全身，一方面以正、负反馈方式进行相互调控，呈瀑布式激活，随着炎症反应机体释放各种介质。促炎症介质和抗炎症介质不平衡引起SIRS 如果抗炎机制获得优势，由于单核细胞失活造成免疫麻痹称为代偿性抗炎反应综合征（CARS ）促炎与抗炎二者处于亢进状态，使免疫系统陷入更严重的紊乱称为混合性拮抗反应综合征(MARS) ◆适度的炎症反应：感染后促炎症介质与抗炎症介质的反应平衡，机体恢复◆全身炎症反应综合征(SIRS) 过度的炎症反应促炎症介质的反应明显强于抗炎症介质◆代偿性抗炎反应综合征（CARS ）感染后抗炎症介质的反应强于促炎症介质单核细胞失活造成免疫麻痹◆混合性拮抗反应综合征(MARS) 感染持续存在促炎症介质与抗炎症介质均亢进，双方呈交织状态，免疫系统严重紊乱发病机制全身炎症反应综合征适度的炎症反应代偿性抗炎症反应综合征混合性拮抗反应综合征感染后炎症反应的类型促炎因子与抗炎因子促炎因子TNF- , IL-1, IL-6 , IL-8 ，PAF 等抗炎因子IL-2, IL-4, IL-10, IL-13, IL-14, PGE2, TGF- 等机体感染后的病理生理改变促炎症介质TNF 、PAF 、C3a 、C5a 抗炎症介质IL-10 、IL-1ra 、sTNF RI 、II 血管床器官分解代谢低血压MODS 免疫系统麻痹细菌成分细胞活化应答SIRS 病理生理◆SIRS 影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体对炎症介质反应失控，进入不可逆性休克以及MODS 。◆从SIRS 德发病机理中寻求治疗途径SIRS 诊断标准独立于病因具有以下两条标准时诊断成立体温> 38.0 ℃或< 36.0℃心率> 90 bpm 呼吸频率> 20 次pm 或PaCO2 < 32 mmHg WBC >1.2 或<0.4 万或幼稚细胞>10% CBP 对SIRS 的影响CBP 可以：◆通过体外循环对流以及吸附作用清除炎症介质；◆能够改善败血症SIRS 的反应过程及预后。CBP 对炎性介质的影响1 、心肌抑制因子（MDS ）：改善血流动力学参数2 、对细胞因子的影响：3 、清除血小板活化因子（PAF ）4 、其他：内毒素、凝血系统、补体系统、一氧化氮等CBP 对血流动力学的影响：体温下降CBP 对SIRS 患者生存率的影响CBP 对SIRS 的影响高浓度的促炎与抗炎介质与死亡率增加相关当SIRS 为主时，抗炎症治疗是有益的当CARS 占优势时，刺激免疫系统产生粒细胞刺激因子、干扰素、IL-13 是有帮助的建立监测SIRS 和CARS 阶段的指标，对采取不同治疗措施至关重要CBP 对细胞因子的影响CBP 通过对流及吸附清除细胞因子，大部分为中分子物质主要集中在促炎因子：IL-1,IL-6 ，TNF 等，20—40 升TNF 是一种重要的细胞因子，分子量相对较大，单靠液体量清除受限制，主要靠吸附清除聚丙烯晴膜（AN69 ）吸附能力最强，2小时即达饱和CBP 对细胞因子的影响细胞因子的分子量细胞因子的MW(Dalton) IL-8 9 000; IL-2 15 000 IL-1 17 500; IL-10 18 000 IL-6 25 000 TNF 35 000 ~ 45 000 膜的孔径≤50 000 可通过跨膜对流/弥散清除急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）是由于严创伤、休克、浓毒血症等引起以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。临床较常见和病死率较高的危重病约25%SIRS 患者发生ARDS ，MODS 是SIRS 的最终结局，而ARDS 是MODS 在肺部的表现SIRS ARDS MODS ARDS ARDS 的机理炎症细胞释放炎症介质, 细胞因子肺毛细血管损伤, 肺泡上皮损伤肺水肿, 肺泡内透明膜形成, 微肺不张氧合障碍, 顽固性低氧血症内毒素诱发ARDS LPS 结合蛋白, 内毒素结合复合物TNF , IL-1, IL-8, PAF 等释放“呼吸暴发”造成肺损伤CBP 对ARDS 的影响CBP 可以：◆清除炎症介质，改善预后◆清除血管外肺水◆改善氧饱和◆低温可以减少气体交换多器官功能障碍综合征（MODS ）MODS ◆是严重创伤感染后同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征◆死亡率极高MODS 概念的演变1991 年，美国胸科医师学会/重症医学学会提出全身炎症反应综合征（SIRS ）的概念，目前已明确SIRS 与MODS 的关系；◆SIRS 是基础，MODS 是SIRS 发展过程中的最严重的后果；◆SIRS 并非孤立的互相分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症反应发展过程的不同阶段，SIRS 贯穿始终；◆SIRS 是非常普通的病理现象，但发生MODS 的只有少数；★MODS 包括早期轻度功能障碍到晚期功能衰竭的进行性动态过程，MOF 只是这一病理过程中最严重和最终的结局，所有MOF 患者都有MODS ，但并非所有MODS 的患者都是MOF ；★与急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的关系：SIRS ARDS MODS MOF ◆多脏器功能衰竭（MOF ）是1970 年Tilney 等提出的一个新的临床概念和综合征◆一般指的是人体各器官功能正常或相对正常情况下，由于严重感染、休克、创伤、急性药物和毒物中毒等致病因素导致人体两个或两个以上器官功能同时或相继发生衰竭◆尽管临床上对MOF 的治疗措施有较大进步，但迄今仍引起极高的死亡率和致残率高，且治疗费用颇巨◆深入研究MOF 的病理生理、探索更为有效的防治手段，已成为临床危重病和急救医学重点研究的一项课题◆Bone 等提出多脏器功能不全综合征（MODS ）的名称，以利早期识别和防治◆严重创伤、烧伤◆严重感染：最常见和最重要的始动因素，与MOF 关系最为密切◆各型休克：尤其是感染性和失血性休克◆超量输血：每日超过3L ◆急性药物、毒物中毒其发病机制尚未完全明了，细胞的损伤引起器官功能和结构上的改变是导致器官功能衰竭的基础。目前有下列几种学说◆微循环障碍与微聚物学说◆免疫复合物学说◆全身性自身破坏性炎症学说◆败血症时一氧化氮作用◆脏器之间的相互影响已发现休克病人中，出现血小板减少和弥散性血管内凝血。◆广泛的血小板微聚物形成，不仅引起机体重要脏器毛细血管机械性梗阻，还可释放5- 羟色胺、组织胺等生物活性物质，导致毛细血管通透性增加，内皮损伤和血管收缩，从而造成组织缺氧◆栓塞组织释放的促凝物质加重了微循环障碍◆补体激活而引起的白细胞聚集在微栓塞中起一定作用目前认为内毒素是导致微循环障碍的主要启动因素瀑布效应因素◆败血症病人外周血液中测出循环免疫复合物，循环免疫复合物是通过单核-吞噬细胞系统清除。◆因此，单核-吞噬细胞功能减退，在发病过程中起重要作用。◆此学说认为与内毒素血症有关，在内毒素刺激下形成抗原抗体复合物，激活补体系统造成各脏器细胞损伤。◆临床研究表明，感染与MOF 密切相关。◆但少数病人在其发病过程中，找不到感染的病灶或败血症的证据。◆因此该学说认为：严重组织损伤、腹腔内感染通过补体系统激活各种炎症介质释放导致全身性自身破坏性炎症可能是MOF 的主要发病机制。理想抗凝剂的特点①用量小，维持体外循环有效时间长②不影响或改善血滤器膜的生物相容性③抗血栓作用强而抗凝作用弱④药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内⑤监测方法简单、方便，最适合床旁进行⑥过量时有拮抗剂⑦长期使用无不良反应⑴各种抗凝技术◆肝素◆低分子肝素◆无肝素抗凝◆前列腺素抗凝◆局部枸橼酸抗凝肝素抗凝◆全身肝素抗凝法：抗凝充分、方便，过量时可用鱼精蛋白中和；出血发生率高、药动学多变、可引起血小板减少；◆局部肝素抗凝法：动脉端输入肝素，静脉端输入鱼精蛋白，保持滤器中部分凝血酶原时间（PTT ）在130 秒左右，鱼精蛋白要个体化；需要监测凝血酶原时间（PT ）部分凝血酶原时间（PTT ）低分子肝素◆新型抗凝药物，抗Ⅹa 因子的作用强于抗Ⅱa; ◆有较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，出血风险小生物利用度高，使用方便，是较理想的抗凝剂；◆过量时鱼精蛋白中和剂量不好掌握，监测手段较复杂；◆目前有第2 代小分子肝素。无肝素抗凝◆选用生物相容性好的滤器◆用肝素盐水预冲滤器和管路并浸泡15—20 分钟，接血前用等渗盐水冲洗滤器和管路◆15—30 分钟用等渗盐水冲洗滤器和管路◆采用前稀释补充置换液局部枸橼酸抗凝◆抗凝新趋势◆抗凝充分◆无出血风险◆监测血钙抗凝方式的选择◆有活动性出血或高危出血的患者，选用局部枸橼酸抗凝或无肝素治疗；◆有出血倾向者可选用低分子肝素抗凝。◆抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素◆出血并发症小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素体外凝血观察治疗后观察滤器凝血状态０级: 无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级: 部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器回顾性经验总结０级, Ⅰ级滤器- 肝素用量合适Ⅱ级, Ⅲ级滤器- 肝素用量不足CBP 的特点维持血流动力学稳定纠正酸碱平衡紊乱溶质清除率高营养支持清除炎性介质维持机体内环境稳定治疗方式更符合机体生理特性CRRT 克服IHD 缺陷连续、缓慢清除机体多余的水分和毒素，不断调节液体平衡，可清除更多的液体量，更符合机体生理特性等渗超滤有利于血浆再充盈，细胞外液渗透压稳定，维持机体内环境稳定治疗中体温下降能较好维持血流动力学的稳定性纠正酸碱平衡紊乱无论采取什么方式，避免严重酸碱状态大幅度波动至关重要◆需要了解超滤率、输液速率、血浆HCO3ˉ浓度、超滤液中HCO3ˉ的丢失量、置换液中的含量等◆严重代谢性酸中毒时，24 小时不宜将pH 值纠正至7.25 以上◆单纯脱水，不需要补充HCO3ˉ◆须维持液体平衡时，从超滤液中丢失的HCO3ˉ必须在置换液中等量补充◆须纠正代酸时，除补充丢失量外，还需额外补给，以达到HCO3ˉ的正平衡纠正酸碱平衡紊乱溶质清除率高◆缓慢、连续清除溶质，使氮质血症能够能够控制在稳定水平◆高容量可以大大增加中、大分子的清除营养支持CBP 需要给患者补充大量液体，可充分输入营养物质，严重分解代谢患者，每天需要输入5000ml 全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平衡，只有应用CBP 才能实现。◆CBP 为营养支持准备了“空间”◆控制代谢产物的水平清除炎性介质高容量血滤；增加治疗剂