良恶性肾脏肿块的超声检查版权声明：本讲座资料主要参考Ultrasound Clinics 杂志译文,然后由版主整合而来，内容归丁香园网站（http://www.book118.com ）及超声版所有，未经网站书面许可，请勿转载或摘编。违者必究! 尽管强化CT 是肾脏肿瘤公认的检查方式，但不管技术上是否受限，超声仍是肾脏的首选检查方法。超声可以很好地鉴别囊性和实性肾脏包块。二维和彩色多普勒超声技术的发展使得超声探测小的肾脏肿瘤的敏感性提高。二维和彩色多普勒超声能够显示血管的侵入，这可用于肾细胞癌人群的筛选，有望成为肾肿块的定性和随访的经济、有效、无创的影像技术。术中减少正常肾组织损伤的观念越来越多地用于小肾癌术中，在引导手术医生操作方面术中超声成了有效的工具。本文回顾了影像工作中所遇到的肾良恶性肿块的二维超声和彩色多普勒超声特征。Normal sonographic anatomy of the kidney 肾的的正常超声解剖 肾脏位于腹膜后，形似蚕豆，其长轴与毗邻的腰大肌边缘相平行。正常肾的长轴向外下倾斜，右肾由于其上方肝的关系比左肾低1~2cm 。肾脏的大小因年龄、性别和体形而异。判定肾脏的大小常规测量肾的长轴，但测量肾的体积对于评价肾脏的大小更有意义。正常成人肾脏大小为长10-12cm ，宽4-5cm ，厚2.5-3cm 。两肾长度相差超过2cm 时具有临床意义[1] ，需要进一步检查。肝脏和结肠肝曲位于右肾的前方，脾脏位于左肾的前上方，左肾的中下部的前面与结肠毗邻。正常肾脏的超声表现是被膜、皮质、髓质和肾窦均可清晰可辨[Fig. 1] ，由于肾脂肪囊和肾皮质之间形成一个反射界面，所以肾包膜成明亮光滑的回声线。肾实质包括外部的皮质和内部的髓质（锥体）。肾皮质回声较髓质高，但低于正常肝或脾的实质。肾皮质伸入肾锥体之间形成肾柱。肾窦由脂肪、纤维组织、肾血管、淋巴管组成。肾窦因为其中的脂肪组织而回声最强，并且随着人年龄的增长其体积逐渐增大。Fig. 1. Normal kidney. Longitudinal (A) and transverse ( gray-scale US of the normal right kidney (calipers show the maximum longitudinal dimension of the kidney). (C) The schematic representation of the sagittal section of the kidney. L, liver. 图1. 正常肾脏图像。正常右肾的灰阶图像纵切面(A) 和横切面(B.) （测量器所示为肾的最大长径）。（C）示意图为肾的矢状切面。L，肝。Sonographic technique 超声操作技术利用肝为透声窗经右上腹斜切可得到理想的右肾图像，而左肾则需要经背部斜切扫查。右肾下极可以从背部探测，左肾上极一般可利用脾为透声窗经肋间扫查而显示最为理想。除了仰卧位，侧卧位、俯卧位以及站立位也可提供较为理想的肾脏声像图[2] 。根据被检查的体型，所选探头的频率一般在2.5-5.0MHz 。时间增益补偿和其他扫描参数的调节可使得整个图像声学模式达到统一[3] 。肾脏的回声应该同肝脏和脾脏相比较[2] 正常成人的肾实质比肝和脾回声低，肾脏的超声检查包括肾上极、中部和下极的纵切面和横切面，皮质和肾窦显示清晰。应该记录双肾的最大长度[2] ，探查双肾及其周围区域有无异常。彩色多普勒和能量多普勒可用于区分血管和非血管组织。疑似肾脏肿瘤的肾脏变异及其他肾脏病变 熟悉肾脏的各种发育变异或其他肾脏病变，可以减少肾脏肿瘤误诊率Dromedary hump 单驼峰征 单驼峰征是肾脏常见的一种变异，常见于左肾外侧缘实质的局限性隆起[Fig. 2] ，是左肾表面与脾脏相毗邻的一种适应性结果。它与肾脏的肿块非常容易鉴别，因为在灰阶超声图像上它和毗邻的肾实质的声像学特点是相似的。彩色多普勒和频谱多普勒可以证明它的血流灌注特征与毗邻的肾实质是相似的。图2 单驼峰征左肾纵切面的灰阶超声显示单驼峰征（箭头所示）。SP ，脾脏Persistent fetal lobulation 永存胚胎期分叶状肾 是肾脏的另一种常见变异，易被误认为是慢性感染所致的肾脏瘢痕形成。永存胚胎期分叶状肾与肾脏瘢痕形成的鉴别点在于肾脏表面的切迹不会像肾瘢痕那样覆盖到髓质锥体上面[4] ，而是仅仅覆盖在肾锥体之间[Fig. 3] ，其下方的髓质和皮质是正常的。图3. 永存胚胎期分叶状肾。右肾黑白超声纵切面（A）显示为永存胚胎期分叶状肾（箭头所示）。L，肝脏。示意图（B）永存胚胎期分叶状肾的形态（注：胚胎期分叶状肾可以单发，也可多发）。 结合部实质缺损结合部实质缺损（JPD ）是另一种常见的正常变异，常被误认为皮质疤痕或高回声的肾肿瘤。JPD 是一种线状或三角形高回声结构，位于肾的前上或后下表面[Fig. 5] ，是由胚胎时期肾小叶连接处的肾窦延伸所致，他们同病理性损害的鉴别要点是位置特殊，并且通过一个被称作肾内隔膜[7–9] 的回声线同中央部的肾窦相延续。图5 结合部实质缺损，（A）右肾纵切面黑白超声图像显示其边缘部有一个切迹（箭头所示）。L，肝脏。（B）另外一个病人肾脏增强造影CT 显示结合部实质缺损（箭头所示）Bertin 肾柱突出（肾柱肥大）肾柱肥大是突出的皮质组织出现在肾锥体和肾窦之间[Fig. 4] 。如果不能确定为正常变异，就会被误认为是一种肾内肿瘤。超声检查可以准确地辨别肾柱肥大，它同肾皮质相延续，并且回声与肾实质相似，彩色多普勒和能量多普勒显示它和正常肾组织具有相似的血管模式，这有助于进一步的确诊[5,6] 。Bertin 肾柱肥大常出现在肾的中部三分之一，且常见于左肾[5] 。 图4. Bertin 肾柱肥大，(A) 左肾纵切面黑白超声显示Bertin 肥大肾柱（箭头所示）肾脏的等回声团块极为相似图4. Bertin 肾柱肥大。MRI 可用以确定超声所见的性质。肾的MRI T1 加权（B）。钆剂强化（C）图像显示Bertin 肥大肾柱（箭头所示）与肾皮质相延续。（D）Bertin 肥大肾柱的示意图低回声肾窦 肾窦回声不均匀，可从强回声到无回声。低回声的肾窦易被误诊为占位性病变[10] 。它没有清晰的边界，彩色多普勒显示肾窦的脉管走行正常有助于低回声肾窦与肾脏的占位性病变相鉴别。表1 炎性占位性病变 急性局限性细菌性肾炎和肾脓肿可表现为肾脏占位性病变，超声和强化CT 都不能将其与肾脏肿瘤鉴别。临床表现有助于鉴别炎性假瘤和肾细胞癌 肾的良性肿瘤血管平滑肌肌脂肪瘤 血管平滑肌肌脂肪瘤（AML ）是一种错构瘤，具有不定量的成熟的脂肪组织、平滑肌和厚壁血管。80% 单发，20% 与结节性硬化症（TS ）有关。室管膜下结节和巨大细胞的星形细胞瘤是诊断TS 的必要条件，但不是诊断AML 的必要条件。相反，80% 的TS 病人并发AML[14,15] 。并发AML 的TS 病人多较年轻，更倾向于多发、双肾发病，并且体积一般较散发病例为大。TS 病人并发的AML 更可能生长并出现症状[15,16] 。有人报道血管脂肪瘤中检测出了雌激素和孕激素受体，并指出这种AML 在女性和TS 病人中更为常见。这类AML 在妊娠期更容易生长，并可表现为出血[17,18] 。小的AML 无临床症状，为影像检查偶然发现。4cm 以上的AML 自发性出血的危险性增加[16,19] 。有人发现约10% 的AML 可导致腹膜后巨大血肿，被称为Wunderlich’s 综合征。AML 典型的声像图表现为边界清晰的强回声团块[Fig. 6] ，这种增强的回声是由含有脂肪成分、多重界面、由不同成份形成的蜂窝状结构和肿瘤内大量脉管所致[20,21] 。然而，AML 和RCC 有部分相同的声像图特点，小的RCC 可呈高回声，从超声声像图上很难与AML 鉴别。声影、低回声晕和囊性变等超声特点的出现有助于二者的鉴别。低回声晕和囊性变仅见于RCC ，而声影则见于AML 。频谱多普勒可见AML 内局限性血流信号和穿透型的血流分布形态[25] CT 发现瘤内含有脂肪成分可以确定诊断。AML 的CT 表现还有赖于肿瘤内平滑肌和脉管成分的相对组成比例。很少情况下，RCC 内由于会阴部或肾窦脂肪的嵌入而出现脂肪组织、脂质坏死或骨化生[26] 。4.5% 的AML 瘤内脂肪探测不到，CT 平扫显示为高度衰减。这一表现归因于脂肪成分含量过少或幼稚的脂肪成分[25,27] 。脂肪含量低的AML 在强化CT 图像上表现为等密度并延迟强化，这有助于与RCC 相鉴别[25,28] 。脂肪含量低的AML 在超声图像上与肾实质比较呈等回声[25] 。有人报道血管造影术发现无论小的还是大的动脉瘤均为AML 的特征性表现[29] 。AML 自发性破裂和出血的可能性大小与肿瘤本身的大小及小动脉瘤的大小有关。据报道，瘤体超过4cm 和其内动脉瘤大于5mm 的AML 自发性破裂的可能性增加[16,30,31] 。AML 的处理原则包括观察、栓塞和部分或整个肾切除。据报道，预防性的经导管栓塞术可阻止大于4cm 肿瘤的生长和自发性破裂[19,31,32] 。Kothary 等[33] 报道，TS 病人合并的AML 栓塞治疗后复发率较高，这类病人栓塞治疗后建议长期随访。图6 血管肌脂瘤（A）右肾纵切面黑白超声图像显示一团状回声（箭头所示），后方伴声影（短箭头所示）。（B）对应的CT （排泄相）证实病变为一血管肌脂瘤，可见一个脂肪低密度灶（箭头所示），CT 值8Hu  肾腺瘤 对于肾细胞腺瘤的真正特点和其潜在的危险性目前尚存在许多争议，但大多数认为它是肾细胞癌的良性副本。最初，Bell 观察发现小于3cm 的肾皮质的腺瘤很少转移[34,35] ，基于这一发现，一些病理学者采用肿瘤的大小标准来鉴别腺瘤和肾细胞癌。没有组织病理学、组织化学、免疫学或影像学特征用以鉴别良性腺瘤和肾细胞癌[36] 。绝大多数病理学者认为小肾皮质腺瘤是一种癌前病变或具有潜在恶性，并认为肿瘤的大小并不是鉴别良恶性肿瘤的可靠标准[37] 。超声和CT 的广泛应用致使一些小肿瘤被偶然查到。嗜酸细胞瘤 肾嗜酸细胞瘤是一种肾小管起源的（肾小管的上皮细胞又称作嗜酸瘤细胞）良性肿瘤，男性多见，年龄发生率与RCC 相似。肾嗜酸细胞瘤无临床症状，多为影像学检查偶然发现[38] 。肿瘤边界清楚，大小不等，大者可达20cm[35] 。肾嗜酸细胞瘤和肾细胞癌术前可以鉴别，但非常困难，因为二者在声像图上有许多相同的特征。横断面上特征性的中央部星形瘢痕声像和血管造影时轮辐状增强在肾嗜酸细胞瘤较常见，而亦可见于肾细胞癌[39–41] 。嗜酸细胞瘤在超声声像图上与肾实质相比可呈低回声、等回声或高回声。据报道MRI 在鉴别小肿瘤方面优于CT 和超声[42] 。X线表现在鉴别嗜酸细胞瘤和RCC 方面很有帮助，它包括边界清晰、均匀强化，不伴有出血、钙化或坏死，放射状瘢痕和辐条轮状动脉强化。极少数报道双侧发病和多中心的嗜酸细胞瘤[43,44] 。嗜酸细胞瘤和RCC 可同时存在于同一肾脏