临床上常见细菌感染的经验治疗 经验治疗 革兰氏阳性菌及混合菌已成为目前主要病原菌2000-2001 研究年度13 家医院共收集致病菌2554 株一、目前抗生素领域存在的几大难题1 、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP) 和万古霉素耐药的肠球菌(VRE) 。MRSA 感染是院内感染治疗重大难题。2 、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs) 的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。 二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如： （1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。 除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。 （2）严格按照适应证选药。 一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。 （3）足量的药物，足够的疗程。 剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。 （4）应尽量避免局部应用抗菌药， 因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。 （5）应严格掌握预防用药的适应证 （术前预防用药等）。 （6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择。 三、经验治疗在临床上的应用1．可提供临床诊断用药的线索A 、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。 B 、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。C 、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。E 、临床上细菌性脑膜炎CSF 培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。2、具体用药方案举例A、CNS 感染B．社区获得性肺炎的经验治疗 门诊患者通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类 ·根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。 · 应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。 · 青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和／或多西环素耐药。 · 对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些患者。 住院患者普通病房通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，β- 内酰胺类／β- 内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。 因重症肺炎而被收住症监护病房的患者通常首选药物为：β- 内酰胺类／β- 内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素：· 结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+ 氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星) ·β- 内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+／-克林霉素· 可疑吸入史：氟喹诺酮类+／-克林霉素、甲硝唑：或β- 内酰胺类／β—内酰胺酶抑制剂C、导管相关感染（CRI ）CRI 患者经验治疗的适应证中心静脉导管或；长期留置手术植入导管未拔除导管重症败血症，感染性休克 化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎中性粒细胞减少症或免疫抑制患者植入血管内装置或假体的患者骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU 患者 D、抗菌药物的预防性应用 抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用四、如何预防耐药性的产生碳青霉烯类应用于危重患者;其在中至重度感染中广泛应用会导致铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。三代头孢菌素的大量应用,特别是头孢曲松及头孢噻肟(外科预防与治疗等), 导致其耐药率增加,并选择出持续高产AmpC 酶,应严格限制使用。治疗院内中至重度(非危及生命)的感染,四代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂可作为经验治疗的一线用药。酶抑制剂复合制剂对持续高产AmpC 酶致病菌耐药率高;头孢吡肟对鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌效不佳。我国各地报道MRSA 发生率在20 ％~80 ％之间，由于其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等。产ESBLs 的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升，国内因β- 内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定，可以选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。 铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。 常用一种β- 内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。 随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属(主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等已成为ICU 内危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌。 对不动杆菌属推荐联合使用氨基糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂的药物或碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。   五、个案举例：例一患者洪XX ，女，80 岁，家务。因畏寒、咳嗽、咳痰一周余住院治疗。胸片示两肺纹理增多，以右侧明显示有小片炎症，血白细胞总数8700 ，P67% ，血糖10.6mmol/L 。肝肾功能正常。因糖尿病多年，排尿困难，用留置导尿管。尿培养；大肠杆菌，菌落计数〈2万/ml 。入院后先用头孢唑林+阿米卡星3天，热未退，改头孢他啶4g/ 日，4天后体温仍在39~40℃，咳嗽仍多痰粘稠不易咳出，又改用泰能2g/ 日，3天后体温仍未退，痰细菌培养数次均为甲链、铜氯假单孢菌，涂片G+ 、G—菌。例一抗菌治疗方案：1 、继续用泰能；2、青霉烷砜+头孢哌酮；3、万古霉素；4、红霉素治疗结果：随访 例二患者丁XX ，女，32 岁，务工，因发热、面部皮损、关节痛二周余住院。入院后经血清学检查证实为系统性红斑狼疮，即采用皮质激素治疗，80mg/ 日甲强龙，静滴，治疗中热退、关节症状好转，面部皮损变深，激素维持治疗，同时加用MTX ，治疗中突然出现头痛、呕吐、神智不清，脑膜刺激征（+），当即给腰穿，脑脊液压力>300mm 水柱,糖0.6mmol/L, 蛋白1100mg/L,CL—96mmol/L, 细胞2600 只,中性细胞87%, 淋巴23%, 细菌涂片与培养未见结果。例二治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3 ：青霉素G；4：SMZ.CO 结果： 例三患者，男，53 岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5℃左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7×109/L 、红细胞3.78×1012/L 、血小板46×109 ／L。肝肾功能、腹部B超．x线胸片均未见异常，腹部CT 片示脾肿大。入院前10d 出现持续高热(最高达42℃) ，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近10kg 。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院体检：体温37.4℃，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。例三入院后．曾予磷霉素、阿米卡星静脉滴注3d ，体温36.5℃~37.5℃。查结核菌素(PPD) 试验(+) ．改用三联抗痨治疗(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)。查白细胞6×109 ／L，中性粒细胞O．75 ，血红蛋白101g/L ，红细胞3.68×1012 ／L。多次出现镜下血尿及少量蛋白尿，尿红细胞异形率77 ％，尿细菌培养( ) 。多次尿沉渣及痰涂片找抗酿杆菌、痰结核培养、脑脊液抗酸染色及结核菌培养均为（-）。血沉升高，类风湿因子（+）。血细菌培养（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标记物检查（-）。B超：肝脾肿大，胆囊无异常。胸片、肾、输尿管、膀胱+静脉肾孟造影均无异常。抗痨治疗2周后，体温无明显下降而停用。例三入院20d 后体温39℃，次日眼睑结膜见2处瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考虑可能有细菌性心内膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶．主动脉瓣均见赘生物，血培养示星座链球菌（+），对苯唑西林，氨苄西林，万古霉衰、克林霉索和红霉素均敏感。确诊为亚急性感染性心内膜炎。根据药敏结果，予链霉索和克林霉素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出现瘀点，l周后再行超声心动图检查：主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊仅在二尖瓣办区闻及I级收缩期杂音，主动脉区未及杂音。例三抗感染治疗时，体温超过正常值，10d 后转至外院行双瓣膜换瓣手术。术中见二尖瓣和主动脉瓣上各有一赘生物，且有主动脉瓣穿孔。术后患者一般情况良好，偶有胸闷。谢谢! 400mg/ 天氟康唑200-400mg ，每6小时1次环丙沙星、氧氟沙星500mg ，每6小时1次亚胺培南l-2g ，每12 小时1次头孢吡肟1-2g ，每8小时1次头孢他啶4g-0.5g ，每8小时1次哌拉内林—他唑巴坦1-2g ，每8小时1次氨曲南15mg ／kg/ 天(每天1次或分2次给药) 阿米卡星 3-4.5mg/kg ／天(每天1次给药) 1-