流行性脑脊髓膜炎防治概念流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎，严重者可出现脑实质损害。病原学脑膜炎奈瑟菌为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或豆形，常成对排列或四个菌相联。人是本菌唯一的天然宿主，可从带菌者鼻咽部和患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。根据表面特异性多糖抗原的不同分为13 个亚群（A、B、C、D、29E 、H、I、K、L、W135 、X、Y、Z）。其中以A、B、C三群最为常见，占90% 以上。我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发，具有易传播、隐性感染比例高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24 小时内死亡。本菌对外界环境抵抗力弱，当温度高于56℃30 min 即被杀死, 紫外线照射及干燥环境中极易死亡。对常用消毒剂均极敏感，如接触漂白粉、乳酸等1min 即死亡。流行病学（一）传染源病人和带菌者在流脑散发时人群鼻腔检出脑膜炎球菌率可达5-10% 。但当幼儿园中有病例发生时，同一幼儿园中的儿童与成人的带菌率可高达50% 以上。带菌者无任何临床症状，不易被发现。患者从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10 日。（二）传播途径经呼吸道传播，病原菌通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接从空气中传播。在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。因本菌在体外生活力极弱，故通过玩具及日用品间接传播的机会极少，但同睡、喂奶、接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。（三）易感人群人群易感性与体内抗体水平密切相关。6个月以内的婴儿从母体获得免疫而很少发病。6个月至2岁的婴幼儿抗体水平下降，发病率最高。人感染后可对本菌群产生持久的免疫力。随年龄增加由于可在隐性感染中获得免疫力，故发病率逐渐下降。（四）流行特征本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季11 月~5 月，3~4 月为高峰。冬春季寒冷，人们在外边活动减少，多集中在室内，这更增加了传染机会。另外，寒冷的空气会使鼻黏膜的血管收缩，降低呼吸道的抵抗力，这也是易患病的原因之一。人感染后可获得特异性免疫。临床表现潜伏期从2天到10 天不等，多为3~4 天。脑膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分为3个过程，首先是该细菌在鼻咽部定居，然后进入血流，在血液中大量繁殖以及侵入脑脊髓膜与身体其他部位，引起各种症状与体征。（一）普通型最常见，占全部病例的90 ％以上。1 、前驱期(上呼吸道感染期) 患者主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、咳嗽、咽痛、鼻塞等。约持续1~2 天，发病急、进展快。2、败血症期患者常突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身及关节疼痛、精神不振、烦躁不安等毒血症症状。此期特征性表现为病人可有皮肤粘膜瘀点、瘀斑，大小1~2mm 至1-~2cm 开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或形成大疱。持续1~2 天后进入脑膜炎期。3 、脑膜炎期败血症期症状仍存在，除高热及毒血症症状外，主要出现中枢神经系统症状。剧烈头痛，喷射状呕吐，烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。经治疗后患者通常在2~5 天内进入恢复期。4、恢复期患者体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐消失。其他症状逐渐好转，神经系统检查均恢复正常。约10% 患者可出现口周单纯疱疹。患者一般在1~3 周内痊愈。(二) 暴发型儿童多见。又可分如下几型：1 、休克型起病急骤，高热、寒战，严重者体温不升，伴头痛，呕吐，短时间内出现全身皮肤、粘膜广泛瘀点及瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死。随后出现面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细数甚至触不到，血压下降甚至测不出等周围循环衰竭表现。可伴有呼吸急促，少尿或无尿、昏迷。但脑膜刺激征常可缺如。易并发播散性血管内凝血(DIC) 。2、脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损害，常于1~2 天出现严重中枢神经系统症状。患者除高热、头痛、呕吐外，意识障碍加深，反复惊厥，并迅速进入昏迷状态。也可有血压升高，心率减慢，瞳孔不等大，眼底检查可见静脉纡曲及视盘水肿等脑水肿表现。严重脑水肿可发生脑疝而死亡。3、混合型以上两型临床表现同时或先后出现，病情极重，治疗困难，病死率高。某些特征（特别是同时存在）显示预后不良：淤点出现早且新的淤点与紫癜在1~2 小时内成簇出现；休克；体温40℃以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC ；年龄太小或太老者。（三）轻型临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点及轻度脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。(四) 慢性败血症型罕见，多为成年人。病程可持续数周至数月，表现为间歇寒战、发热、皮肤瘀点、瘀斑，反复瘀点涂片检查或多次血培养，才可获得阳性细菌学结果。婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤粘膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或减少。并发症与后遗症早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已少见。常见并发症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。后遗症有硬膜下积液、脑积水、脑神经损害而引起的动眼神经麻痹、耳聋、失明等，也可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。本病的病死率为9%~12% ，有败血症表现者病死率可达40% 。实验室检查( 一) 血象白细胞总数明显增高，多在20×109 ／L以上，中性粒细胞增高为主。暴发型有DIC 者血小板减少。(二) 脑脊液检查是明确诊断的重要方法。可见脑脊液压力升高，外观混浊，白细胞数明显升高，达1 ×109 ／L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖含量明显降低，氯化物降低。但发病早期（1~2 天）或败血症休克型患者，脑脊液检查除颅压增高外，其他检查均可变化不明显。应于12~24 小时后，复验脑脊液，以免漏诊。(三) 细菌学检查是确诊的重要手段。1 、涂片检查在用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液做涂片及染色，细菌阳性率为60 ％~80 ％。于应用抗生素治疗24 小时后，仍可获阳性结果。取脑脊液离心后取沉淀作涂片、染色，有脑膜炎症状患者阳性率约为50 ％，而无脑膜炎症状患者阳性率则小于25 ％。2、细菌培养可取血液、皮肤瘀点刺出液或脑脊液作细菌培养，但阳性率较低，并应在使用抗菌药物前获取标本。(四) 血清免疫学检测敏感性高，特异性强，可协助确诊，对已用抗菌药物治疗、细菌学校查阴性者诊断有帮助。1、特异性抗原可用对流免疫电泳法阳性率、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA 或免疫荧光法检测患者早期血清及脑脊液中的脑膜炎球菌抗原。ELISA 检测的灵敏度较高、特异性强、快速，有助于早期诊断。2、特异性抗体可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA 及R1A 法检测，阳性率约为70 ％左右。用固相放射免疫分析法(SPRIA) 可定量检测抗A群脑膜炎球菌的特异性抗体，阳性率可高达90 ％，明显高于其他方法。(五) 其他1 、RIA 法检测脑脊液微球蛋白流脑患者明显增高，且与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行。此项检测更敏感，早期脑脊液检查尚正常时此项检测即可升高，恢复期可正常。故有助于早期诊断、病情监测及预后判断。2 、核酸检测应用PCR 检测患者急性期血清或脑脊液中脑膜炎球菌的特异性DNA 片段，是更敏感的方法，尤其适用于已经应用抗菌药物者诊断与鉴别诊断(一) 诊断主要见于儿童，突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性者。若出现在冬春季，曾到该病流行区，应结合实验室检查进行诊断。细菌学检查阳性即可确诊。当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时，提示为暴发型，应引起注意。(二) 鉴别诊断1 、其他化脓性脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎继发于肺炎、中耳炎，以2岁以内幼儿及老年人多见。金黄色葡萄球菌脑膜炎常继发于皮肤感染、败血症。流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿。大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿。绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后，上述化脓性脑膜炎发病无明显季节性，瘀斑、瘀点少见，罕见DIC 。确诊有赖于细菌学检查。2、结核性脑膜炎起病缓慢，可表现为低热、盗汗、消瘦，1~2 周后出现神经症状。多有结核病接触史和结核病灶，无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液多呈毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数为(0.1~0.5)×109/L, 以淋巴细胞为主，蛋白增高，氯化物降低明显，糖降低。薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也可获得阳性，PCR 阳性也有临床参考价值。3、流行性乙型脑炎有严格的季节性，多在7~8 月，以脑实质损伤严重，昏迷、惊厥多见，痴呆、意识障碍、失语等后遗症较多。皮肤无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数多在0.5×109/L 以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。免疫学检查如特异性IgM 、补体结合试验有助于鉴别。4、其他败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克相鉴别，后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出致病菌。治疗( 一) 普通型1 、一般治疗强调早期诊断，就地住院、隔离与治疗。密切监护，及时发现病情变化。保证足够液体量及电解质。做好护理，保持皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染；保持呼吸道通畅，预防并发症。2、病原治疗一旦医师高度怀疑脑膜炎球菌感染．应在30 分钟内给于抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感井能透过血—脑脊液屏障的抗菌药物是病原治疗的原则。近年来，脑膜炎球菌已出现对磺胺类药物耐药的菌株，应引起注意。常选用以下抗菌药物。(1) 青霉素G：脑膜炎球菌对青霉素仍高度敏感，国内尚未发现明显的耐药菌株。虽然青霉素不易透过血—脑脊液屏障，而且发生脑膜炎也仅有10 ％~30 ％药物能透过，可是加大药物剂量可使脑脊液中药物达到治疗的有效浓度，获得良好疗效。尤其是用于治疗败血症型患者，其疗效更佳。因此是当今国内外治疗流脑患者多采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物。剂量成人每日20 万U／kg ，儿童20 万~40 万U/kg, 分次加入5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5-7 天。注意青霉素剂量不宜过高，否则