第十四章 全身麻醉严重并发症的防治  徐州医学院临床麻醉教研室齐敦益目的与要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原因、临床表现、预防和处理2 、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。3 、掌握，Mendelson 综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念概述麻醉期间发生严重并发症的因素1 患者本身疾病2 麻醉医师素质3 麻醉药、麻醉器械、其中麻醉医师起主导作用第一节呼吸道梗阻1. 上呼吸道梗阻2. 下呼吸道梗阻二气道分泌物、脓痰、血液、异物原因常见吸入对气道有刺激性麻醉药---- 分泌物增多支气管扩张、肺结核空洞--- 大量脓液堵塞健肺口腔、鼻咽部手术---- 血液误吸义齿---- 异物阻塞气道预防：对湿肺应用双腔插管鼻咽部手术应经鼻或经口插管取下义齿三返流与误吸原因1 麻醉诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降2 术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门高位肠梗阻3 肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、吗啡、抗胆碱药4 胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管Mendelson 综合征（死亡率50-70% ） 误吸25ml ，pH<2.5 的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音预防禁食和胃排空，饱食推迟手术，选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管用药物提高胃液pH ，减少胃液分泌H2 拮抗药麻醉诱导: (1) 表面麻醉下清醒插管，头高足低位(40°) 。(2) 环状软骨-食道压迫（Sellick‘s 手法）。(3) 备好吸引设备，采用透明面罩. (4) 选用诱导用药：竞争性肌松药。2. 采用带低压、高容套囊的气管导管处理1 、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛2、重建通气道①立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。②支气管冲洗：NS5-10ml 边注边吸。③纠正低氧血症：PEEP5-10cmH2O,4-5d. 3 、支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染四气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积防治: 术前查房确定气管受压程度（x- 线、CT 、体位试验等）气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位气管软化严重应行气管切开术纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移五插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障原因1 气管插管—扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出2 管腔堵塞—痰液、血液3 麻醉机——螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵预防、处理（1）发现异常呼吸查找原因对症处理（2）低氧血症—气管导管位置、两肺呼吸音六口咽腔炎性病变原因1 扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿2 喉部肿块3 过敏性喉头水肿预防、处理4 喉部敏感—避免使用硫喷妥钠、氯胺酮5 抗过敏6 气管切开七喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激（一）喉痉挛诱发-- 尤其是缺氧、CO2 蓄积及内脏牵拉药物-- 硫喷妥钠、氯胺酮浅麻醉下诱发因素;口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等表现：轻度—吸气相出现喉鸣音中度—吸气和呼气相均出现喉鸣音重度—无喉鸣音，三凹征防治：气管插管或手术操作时，加深麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄积一旦发生;去除刺激因素面罩加压给氧、环甲膜穿刺静注司可林、气管插管第二节呼吸抑制概念：在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢<12bpm 及潮气量减低，呼吸浅快>40bpm 或呼吸停止。中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制—人工通气无自主呼吸—人工呼吸有自主呼吸—辅助呼吸维持循环稳定第三节低血压和高血压一相关生理知识1 、心脏消耗ATP 来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。2 、冠脉血管狭窄<50% 供血不受影响，超过50% 达70% 将发生心肌缺血冠状动脉血流：决定因素有灌注压和冠状动脉阻力灌注压=主动脉压-心肌内压冠状动脉阻力：内径、长度、血粘稠度二、心肌缺血的原因1. 精神紧张、恐惧和疼痛2. 血压过高或过低3. 麻醉药对心肌收缩力的抑制，血管回心血量降低4. 麻醉期间供氧不足和缺氧5. 心率增快或心律失常三、心肌缺血诊断心电图ECG ：心传导异常心律失常心导联出现异常Q波，R进行性降低S-T 段降低>1mm 或抬高超过2mm T 波低平、双向或倒置四、心肌缺血预防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，减轻心脏作功2 、提高供氧，纠正贫血提高携氧能力，保持冠状动脉灌注压3 、术前应给予药物治疗和镇静药。4 、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-6 个月以后再施行。四、心肌缺血处理1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变2 、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，3 、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAP ）、肺毛细血管楔压（PCWP ）和左室舒张末压（LVEDP ）等4、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸5 、暂停手术，或尽快结束手术操作6 、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注7 、应用辅助循环装置-主动脉内囊反搏系统，有利于冠状动脉血流和心肌供氧8 、其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡）第五节体温升高或降低因受环境和麻醉影响可发生失衡危重病人趾温低于27 ℃，预后不良，如经抢救皮肤温度与中心温度很快小于4 ℃预后良好1 、低体温（中心温度低于36 ℃）原因：室温低：低于21 ℃，应维持24~26 ℃、湿度维持在40~50% 室内通风大量输注冷液体内脏暴露时间长麻醉药抑制，下丘脑体温调节中枢作用2、体温升高：当中心温度高于37.5 ℃—温度升高低热（37.5~38℃口腔温度）高热（38~41 ℃）超高热（41 ℃以上）原因：夏日室温高；无菌单严密；阿托品；输血反应；菌血症；紧闭循环麻醉钠石灰产热处理; 手术室温度22-24 ℃物理降温第六节术中知晓和苏醒延迟1、术中知晓知晓：awareness or recall : 是全身麻醉的病人在术后，能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况2 、苏醒延迟病人停止用麻醉药后超过30 分钟，呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应。全身麻醉四要素1、充分镇静（遗忘或术中经过无记忆）2 、完善镇痛3 、满意肌松4 、合理控制应激（一）术中知晓神经生理学知识觉醒是大脑皮质的基本生理现象全身麻醉药和大部分辅助麻醉药；既能抑制大脑皮质，也能抑制脑干网状结构，上行激活系统的活动。术中知晓与对两者抑制减弱相关（二）术中知晓发生的原因1、N2O-O2- 肌松剂2 、芬太尼-安定3 、静脉；普鲁卡因-司可林复合4 、依托咪酯-芬太尼5 、N2O- 芬太尼-肌松剂（三）术中知晓的预防1、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉2 、脑电监测，脑电双频指数（BIS ）随麻醉加深，指数下降；BIS≤58 无一例知晓，BIS≤于65 ，知晓率约5% 3 、应用听觉诱发电位（AEP ）监测二全麻后苏醒延迟（一）常见原因：1 、麻醉药影响（1）术前用药—地西泮半衰期12 h （2）吸入全麻药—肥胖者吸入大于3 h （3）麻醉性镇痛药—大量芬太尼、R抑制、过度通气（4）肌松药—大量、代谢效应、R抑制、拮抗（5）高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长2. 呼吸抑制（1）低碳酸血症—人工通气、CO2 下降（脑脊液H+ 浓度下降，网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲降低）、R 抑制导致苏醒延迟（2）高碳酸血症—paco2 升至90-120 mmhg，CO2 麻醉（3）低钾血症—肌无力合并酸中毒导致呼吸肌麻痹（4）输液—大量晶体、胶体渗透压下降，肺间质水肿，影响吸入麻醉药排除（5）低血压、低体温—脑缺血或抑制另外有—酸中毒、恶液质、高血糖、肝昏迷、脑科手术、低温、低血糖等（二）全麻后苏醒延迟治疗1、支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，应保持充分通气，补充血容量不足，保持机体水电酸碱平衡2 、实验室检查：包括血清K+ 、Na+ 、Cl- 水平，血糖、酮体；血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，采用相应治疗3 、低体温要求>35℃4 、维持呼吸循环及机体内环境稳定药物拮抗5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药。麻醉镇痛药和肌松药联合用药的残留作用第七节咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念：咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制，麻醉后失去抑制，气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽。（一）咳嗽分度；轻度—腹肌紧张和屏气；中度—颈后仰下颌僵紫绀硬；重度—长时间屏弃和严重紫绀。术中咳嗽不良影响1. 腹内压增高2. 颅内压增高3. 血压增高（二）咳嗽的诱因及防治1、巴比妥妥类药麻醉，交感N抑制、诱发咳嗽。2 、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。3 、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。4 、胃内返流物误吸预防1 、足量肌松药、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反射。2 、进行胃肠减压、应用带气囊插管二呃逆呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩诱因1 、直接刺激膈肌或膈N，牵拉内脏。2 、全麻诱导时将大量气体压进胃内治疗1 、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针刺内关穴2 、膈N阻滞、或微量ketamin 0.15-0.4mg / kg 三术后呕吐术后呕吐是麻醉后常见并发症诱因1 、麻醉药—全麻远比区域性麻醉多见2 、手术影响—胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动减弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术，斜视纠正术中耳手术3 、病人情况—术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤（三）术后呕吐防治术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸1 、饱胃或幽门梗阻病人，吗啡、哌替啶催吐，或放置胃肠减压管2 、抗呕吐药四术后肺感染病原菌术后肺感染书属院内感染。占首位，致病菌为革兰阴性杆菌68% 、需氧革兰阳性球菌24% 和真菌5% 感染原因1 、气管插管—气管导管、气管切开，长时间机械通气2 、麻醉机—紧闭或半紧闭人工呼吸3 、返流误吸—肺组织防御系统受损4 、外科手术—胸科、腹部等5 、患者—高龄、老慢支、吸烟等6 、用药—长期应用广谱抗菌素和激素五防治1、应用一次性气管导管2 、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒3 、防止返流误吸4 、细菌培养、应用抗菌素第八节恶性高热概念家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶CPK 增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩。其主要原因：肌浆Mg2+ 对抑制肌浆网释放Ca2+ 能力的下降。（一）