林兰研究员胰岛素抵抗（简称IR ）指机体器官、外周组织对内源性胰岛素反应不敏感，使胰岛素不能发挥应有的生物学效应。进一步促进胰岛素的分泌，可引起高胰岛素血症。早在1879 年Lancereux 和Lapiethe 在其论文中提出“瘦人糖尿病和胖人糖尿病”间接地提出胰岛素抵抗的存在。1936 年Himsworth 在《柳叶刀》杂志上发表了“胰岛素敏感糖尿病和胰岛素不敏感糖尿病”是机体对胰岛素敏感或抵抗的最早记载。1970 年由Berson 和Yalow 提出“需要超过正常量的胰岛素始能在胰岛素的效应器上产生正常的生物效应”等有关胰岛素抵抗记载、其产生的机理很复杂，至今尚未完全阐明。胰岛素抵抗 肥胖性胰岛素抵抗的特性肥胖者体重每增加30 ～40% ，胰岛素敏感性下降30 ～40% ；肥胖IGT 者胰岛素敏感性只有正常的70% ；中心型肥胖者胰岛素抵抗比外周型肥胖者严重。肥胖是胰岛素抵抗的独立因素内脏肥胖：引起餐后高胰岛素血症、影响胰岛素信号转导、减少胰岛素与受体的结合。肥大脂肪细胞：降低胰岛素抗脂解作用、减少脂肪合成、使FFA 增多。◆胰岛素抵抗与细胞功能的相关性多种因素可能促使β- 细胞功能进行性下降◆2 型糖尿病的胰岛素抵抗特点2型糖尿病既有胰岛素抵抗又有胰岛素缺乏。2型糖尿病无论肥胖或非肥胖均存在胰岛素抵抗。肥胖的2 型糖尿病占80% 、胰岛素抵抗更明显。2型糖尿病的自然过程：早期(遗传易感性)、IGT 前期(正常糖耐量)、IGT 期(糖尿病前期)、临床糖尿病。胰岛素抵抗在糖尿病早期已存在。胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病及其全过程中。胰岛素抵抗预测指标空腹血糖受损（IFG ）诊断IR 的特异性为0.97 ；糖耐量低减(IGT) 特异性为0.95 ；空腹胰岛素水平升高的特异性为0.83 ；葡萄糖负荷后2小时胰岛素水平的特异性为0.86 。甘油三脂（TG ）>130mg/dl 、TG/HDL-C 比值>3 、胰岛素水平>15μu/ml 是诊断RI 合适的截点。体重指数（BMI ）>25 的个体60% 存在IR. 、腰围>88cm （女性）、>102cm （男性）IR 发生率为68% 。注：美国Reaven 医生提出判断胰岛素抵抗（IR ）的方法阴虚热盛型：以热盛症候为主兼有阴虚气阴两虚型：以气虚症候为主兼有阴虚阴阳两虚型：以阳虚症候为主兼有阴虚 辨证分型的客观依据证型与稳态血糖的胰岛素抵抗指数关系 阴虚热盛气阴两虚阴阳两虚胰岛素抵抗(HomoaRI)  133.5  129.4 64 β细胞功能（HomoaIS ）3.57  1.71  0.94 证型与体重质量指数的关系(BMI)  ●中医辩证分型治疗  ﹡阴虚热盛：清泄肺胃、生津止渴 ﹡气阴两虚型：益气养阴、补益心脾 ﹡阴阳两虚型：滋阴温阳、温补脾胃治疗前后INS 释放和OGTT 的改变治疗前后TC 、TG 、LDL 的改变 治疗前后T3 、T4 、TSH 值的比较治疗前后发铬含量的改变 发铬含量（ng/g ）） 治疗前后胰岛素抵抗及β细胞功能中药加美比达与美比达的临床实验病人基线资料中成药+ 美比达治疗对HbA1c 达标结果治疗前后降糖药计量调整情况以中医为主的中西医结合，中医宏观辨证，整体调治、西医微观检测，明确诊断,对症治疗、两者相互配合，扬长避短。实践证实，应用辨证分型论治，轻者病情得到控制；中重者联合西药可产生协同作用，使病情良好控制，可改善高胰岛素血症、降低胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性、改善胰岛β细胞功能、呈现了中西医结合特有的优势。 结语* 中国中医研究院广安门医院胰岛素受体、葡萄糖转运因子、信号蛋白。运动少、饮食过量、老龄化、用药、高血糖、FFA 升高遗传性获得性胰岛素抵抗I I I I I I I I G G G G I G G G I G 胰岛素抵抗脂抵抗肌抵抗肝抵抗萄糖摄取、利用降低、肌糖原合成生成减少。骨骼肌细胞脂肪代谢异常是发生胰岛素抵抗的主要原因、这一异常源于个体自身的遗传缺陷。肥胖是发生胰岛素抵抗的关键原因、细胞内脂肪聚集为胰岛素抵抗的基础肝脏对葡萄糖摄取降低、糖原合成减少、促进脂肪分解，FFA 增高；肝内FFA 竞争性抑制葡萄糖氧化、乙酰CoA 增加，激活丙酮酸羧化酶、抑制丙酮酸脱氢酶活性而致肝糖异生。葡萄糖摄取及利用减少；脂肪细胞抑制胰岛素；加强脂解FFA 增多、降低胰岛素与受体结合；抑制胰岛素降解；分泌脂肪细胞因子抑制胰岛素信号转导、GluI4 转运。多种转运蛋白的表达和翻译均有显著增加、肥胖个体脂肪酸结合蛋白明显升高结果发现RI 者肌肉组织对葡萄糖摄取降低60% 、骨骼肌细胞脂类升高80% 、线粒体氧化磷酸化降低。游离脂肪酸在２型糖尿病发病机理中的作用被FFA 恶化  ↑游离脂肪酸= ↑高血糖被FFA 恶化被FFA 恶化胰岛素分泌受损葡萄糖摄取减少肝脏产生葡萄糖增多肥胖型2型糖尿病胰岛素抵抗Unger , Diabetes 1995;44:863-870 肥胖A. 肥胖B. 2型糖尿病前期组织FaCoA ↑b 细胞高胰岛素血症骨骼肌胰岛素抵抗肥胖组织FaCoA ↑b 细胞高胰岛素血症骨骼肌胰岛素抵抗V =  细胞代偿期细胞失代偿期细胞衰竭期代偿性分泌INS ，INS 正常或高于正常，血糖在正常、为IGT 前期。INS 分泌不足，餐后高血糖、IGT 阶段。INS 缺乏，血糖显著升高、为2TDM  胰岛素抵抗是引起胰岛细胞过度疲劳而转化2TDM 的始动因素，确诊2TDM 时细胞功能降低50% 、细胞衰竭过程就是2TDM 病情进展过程。Unger, Annu. Rev. Med. 2002. 53:319–36 胰岛素抵抗与胰岛素分泌关系(a) (b) (c) pmol/mg 蛋白胰岛素抵抗2TDM 病程与β细胞功能的相关性Lebovitz H. Diabetes Review 1999 - 细胞功能(%) 餐后高血糖IGT  IGT 前2 型糖尿病1 期2 型糖尿病II 期2 型糖尿病 III 期25 100 75 0 50 –12 –10 –6 –2 0 2 6 10 14 诊断后时间(年)  高血糖( 葡萄糖毒性) β- 细胞蛋白糖基化“脂质毒性”FFA,TG 升高胰淀素沉积胰岛素抵抗证型% 20 40 80 60 100 阴虚热盛气阴两虚阴阳两虚年龄≤50 ≧6 6 51 - 65 74.1 73.4 80.3 阴虚热盛气阴两虚阴阳两虚(岁) 病程( 年) 5 ≤6 - 15  16 ≧67.2 73.2 75.9 证型与发病年龄、病程的关系 证型与胰岛素曲线下胰岛素敏感指数(FPD/FINS)   证型与异常血脂的关系三．中医辩证治疗  治疗结果 中药治疗前后FBG 、PBG 、HbA1C 的改变 P<0.05  P<0.05 注：选40-60 岁键康10 人、糖尿病49 名测定发铬FBG FPG FINS 胰岛素抵抗β细胞功能(mg/dl ) (mg/dl ) (μu )  （Homoa RI ）（Homoa SI ）疗前142  218 21 132.5  1.87 疗后128  102 16.4 93.9  3.33 口服降糖药洗脱期 洗脱期2周导入期4周治疗期24 周美比达调整剂量5-10mg/ 天 中成药美比达盲法试验中成药+美比达5mg/ 天美比达10mg/ 天9.9 2.0 9.8 1.6 FPG(mmol/L) 7.9 0.3 7.8 0.8 HbA1c (%) 29.1 1.8 28.7 3.2 体重指数Kg/m2 33 35 30 32 性别（男）（女）6.2 2.1 5.6 2.3 糖尿病病程(年）53  2 52  3 年龄（岁）68 62 人数美比达美比达+中成药0 10 20 30 40 50 60 获得HbA1c 控制目标病人(%) 美比达1 0mg / 天美比达5mg / 天+ 中成药HbA1c< 6.5%  HbA1c<7.0%  21.3 % 40.1% 30.1%  46 %  16- 14- 12- 10- 8- 6- 4- 2- FPD/FINS 比值<6 时,作为胰岛素敏感性指标美比达阴虚热盛中药+美比达气阴两虚中药+美比达阴阳两虚中药+美比达中药能降低胰岛素抵抗指数疗前疗后空腹血糖与空腹胰岛素比值＃＃＃P<0.05