慢性支气管炎和阻塞性肺气肿Chronic Bronchitis and Obstructive Pulmonary Emphysema  中南大学湘雅三医院呼吸内科概念慢性支气管炎指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病概念阻塞性肺气肿由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。概念慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) ：COPD 是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或体后肺内的异常炎症反应相关。概念COPD 的现状COPD 是第四位的死亡原因。（美）COPD 在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位的死亡原因。（中）WHO 估计2000 年全球约274 万人死于COPD 1990 年，在疾病负担中，COPD 排在第12 位，估计到2020 年将排到第五位。WHO 估计全世界有11 亿人吸烟，至2025 年将增加到16 亿人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。我国COPD 现状Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998  病因及发病机制大气污染(air pollution) 吸烟(smoking)  感染(infection) 主要是病毒和细菌。过敏因素(allergies) 其他病理学（Pathology) 大体解剖正常异常病理学（Pathology) 表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血病理学（Pathology) 电镜下正常气道粘膜表面的纤毛病理学（Pathology)  病理学（Pathology)  病理学（Pathology)  病理学（Pathology)  小叶中央型肺气肿病理学（Pathology) 小叶中央型肺气肿：多见特点是囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区。病理生理（Pathophysiology)  临床表现（Clinical situation) 咳嗽(cough) 、咳痰(sputum) 伴或不伴有喘息(wheezing) 进行性呼吸困难(dyspnea)  为缓慢起病、反复发作的慢性过程急性发作期可有散在的干、湿性罗音(rhonchi and moist rales) ，多寡、部位不一早期无特异性体征，反复发作，可出现肺气肿体征临床表现（Clinical situation) 肺气肿体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤普遍减弱或消失叩诊：过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长辅助检查X 线检查肺功能检查实验室检查辅助检查—X 线检查早期无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。辅助检查—肺功能检查早期常无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。辅助检查—肺功能检查阻塞性肺通气功能障碍第一秒用力用力肺活量（FEV1 ）占用力肺活量（FVC ）比值＜60%  最大通气量（MVV ）低于预计值的80%  流量-容积曲线（FV ）异常：呼气瞬间流量(Vmax50 、Vmax25) ＜预计值70% ，V50/V25 ＜2.5  残气容积占肺总量百分比增加＞40% 辅助检查—实验室检查动脉血气血液检查痰液检查诊断（Diagnosis) 慢性支气管炎诊断标准咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断;如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可作出诊断。慢性支气管炎的临床分型单纯型和喘息型诊断（Diagnosis) 慢性支气管炎临床分期急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期：不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。诊断（Diagnosis) 阻塞性肺气肿的诊断慢性支气管疾患的基础病史症状：表现为进行性呼吸困难肺气肿体征胸片和肺功能阻塞性肺气肿的分型气肿型（红喘型）、支气管炎型（紫肿型）和混合型诊断（Diagnosis) COPD 的诊断有暴露于危险因子的历史慢性咳嗽、咳痰和气促肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查鉴别诊断（differential diagnosis) 肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺鉴别诊断（differential diagnosis) 肺结核(pulmonary tuberculosis) 多有结核中毒症状X 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张(bronchietasis)  慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血(hemoptysis) 史支气管造影或高分辨CT 可鉴别鉴别诊断（differential diagnosis) 支气管哮喘鉴别诊断（differential diagnosis) 肺癌(lung cancer)  常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT 检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别矽肺（silicosis) 及其他尘肺有粉尘和职业接触史胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多并发症（Complication) 急性肺部感染自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭治疗（Therapy) 急性发作期治疗缓解期的治疗并发症的治疗治疗—急性发作期的治疗控制感染根据经验或根据药敏选用抗菌药物祛痰、镇咳常用氯化铵合剂、溴乙新等，老年体弱或痰量较多者，以祛痰为主解痉平喘常选用氨茶碱、β2- 受体激动剂、异丙托溴铵等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素气雾疗法气道雾化，湿化痰液以助排痰治疗—缓解期的治疗以提高机体抗病能力为主应用支气管舒张剂改善呼吸困难症状免疫治疗生物免疫制剂家庭氧疗能延长寿命，改善生活质量呼吸肌功能锻炼腹式呼吸康复治疗气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等手术治疗局限性肺气肿可行肺减容术预防戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征喘息型慢支多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。* * 2000 年中国主要死亡原因死因1. 恶性肿瘤2. 脑血管病3. 心脏病4. 呼吸系病5. 损伤和中毒6. 消化系病.  .  . 构成比27.23 20.81 16.49 12.77 6.69 3.37 表1 2000 年中国农村主要死亡原因死因1. 呼吸系病2. 恶性肿瘤3. 脑血管病4. 损伤和中毒5. 心脏病6. 消化系病.  .  . 构成比21.46 20 18.57 11.77 10.78 4.20 表2 我国COPD 现状表3 各地区有差别男女之间有差别引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21 ：749 地区北京湖北辽宁合计15396 8382 9341 33119 981 247 165 1393 6.37 2.96 1.77 4.21 16960 8129 9043 34132 458 42 127 627 2.70 0.52 1.40 1.84 32356 16511 18384 67251 1439 289 292 2020 4.5 1.8 1.6 3.0 人数例数患病率(%) 人数例数患病率(%) 人数例数患病率(%) 男　　　　　　女　　　　　　合计不同地区15 岁以上人群COPD 患病率我国COPD 现状0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Proportion of 1965 Rate  1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7% Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes Physician Office Visits for Chronicand Unspecified Bronchitis, U.S. Source: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS 15 Number (Millions) Year 1980 10 5 0 1985 1990 1995 1998 自主神经失调(autonomic nervous imbalance) 年龄(age) 营养因素(nutrition) 遗传(genetics) 蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+ 淋巴细胞吸烟O2 / H2O2 / HO 肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8 ）介质（LTB4 ）嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1 TIMPS  肺泡壁破坏（肺气肿）粘液分泌亢进（慢性支气管炎）COPD 的发病机制慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网全小叶型肺气肿正常肺组织全小叶型全小叶型肺气肿：特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型肺气肿：两型同时存在一个肺内。慢性支气管炎支气管狭窄、不完全阻塞经常发作通气障碍、呼吸困难肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）肺毛细血管床减少通气、换气障碍慢性缺氧CO2 潴留呼吸衰竭红细胞增多肺循环阻力肺动脉压力右室肥大血液粘滞度右心衰竭通气/血流失调* * * * *