慢性乙型肝炎诊治进展深圳市南山医院感染科一、危害与传播我国HBV 感染流行现状我国是HBV 感染的高流行区。我国HBV 感染率概况为：一般人群HBsAg 阳性率：8.22 ％农村和城市一般人群HBsAg 阳性率分别为4.61 ％和9.41% 表面抗原阴性的慢性无症状HBV 携带者：2％我国乙肝病毒感染率概况乙肝病毒感染的危害慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV 病毒强100倍乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙肝传染源各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg 携带者均为传染源。HBV 主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。HBsAg 携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN 阳性者传染性强。传播途径澄清对传播途径认识的误区HBV 并不经口途径传播。依据是：HBV 不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg 阳性血液的粪便保存数日后HBsAg 即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV 传播中的作用尚无确实的证据。高危人群母亲是HBV 感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员二、病因与临床乙肝病毒的结构乙肝病毒的结构HBV 感染的自然史免疫耐受期：HBsAg 、HBeAg 阳性，HBV-DNA 高负荷，ALT 正常慢性肝炎期：HBV-DNA>105 拷贝/ml 、ALT/AST 升高、肝组织学改变低或非复制期：HBV-DNA 和ALT 正常三、检查项目HBV 感染者应该检查的项目肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT) 乙肝病毒感染标志物※HBV-DNA ※两对半: 抗原抗体外膜——————HBsAg  HBsAb  核壳分泌蛋白——HBeAg  HBeAb  核壳结构蛋白——HBcAb 肝组织病理学检查A FP  ALT 的意义谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT 就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT 升高，因此ALT 升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT 也会升高。HBV-DNA 的意义DNA 是基因，因此HBV-DNA 是HBV 的遗传物质，当HBV 侵入肝细胞后，就会以HBV-DNA 为模板，合成新的HBV 颗粒并释放入血，故HBV-DNA 是病毒复制的一个重要指标。肝组织病理学检查的意义四、乙肝的诊断HBeAg 阳性慢性乙型肝HBeAg 阴性慢性乙型肝炎肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎非活动性HBsAg 携带者五、乙肝的治疗慢性乙肝的治疗原则慢性乙肝的治疗措施应包括：抗病毒治疗——减少病毒调节免疫功能——激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。心理、对症治疗——保肝、降酶。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。慢性乙肝的治疗目的抑制病毒复制，促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化减少HBV 相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量，延长生存期缓解、减轻临床症状抗病毒治疗药物干扰素：α- 干扰素、聚乙二醇干扰素核苷类药物：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、克立夫定免疫调节药物：胸腺肽αHBV 携带者的处理原则接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施接种对象：新生儿（WHO 已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作人员……) 预防方法重组酵母疫苗：5μg 、10μg 重组CHO 疫苗：10μg 、20μg 甲、乙肝联合疫苗乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG ）管理传染源加强对HBV 携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。切断传播途径阻断母婴传播加强环境卫生和公共场所卫生避免日常生活接触传播防止性接触传播输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。防止经微量血传播的医源性感染医院管理“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV 感染“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs 即将出现；②HBV 感染已过HBV 在肝细胞内的复制A(n) mRNA cccDNA HBsAg  包膜负链DNA 包裹后的前基因mRNA 传染性HBV 病毒颗粒传染性HBV 病毒颗粒部分双链DNA 逆转录酶DNA 聚合酶肝细胞肝组织病理学检查是“金标准”：明确诊断衡量肝脏炎症活动度衡量纤维化程度决定治疗方案，预测药物疗效对肝病而言肝组织学检查是比血清ALT  更灵敏而精确的指标乙肝的临床诊断抗病毒治疗的目的1998年前清除HBV  cccDNA 2001 年前病毒、生化、组织学完全应答2002年- 最大限度的抑制HBV 复制阻止肝脏的炎症坏死继续进展HBV 携带者有无明显的自觉症状无症状有症状每3个月复查ALT 是否正常正常升高建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度≥G2 级可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗抗病毒治疗对症治疗≤G1 级六、乙肝的预防*  * HBV 感染的现状全球HBV 感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚太地区全球每年有100万死于HBV 感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列全世界乙肝病毒感染的流行概况资料来源：骆抗先，《乙型肝炎基础和临床》第二版血液传播、（输血、血制品、医疗器械等）日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）母婴传播性传播乙肝病毒的传播途径主要有：1. HBV 形态结构大球形颗粒（Dane 颗粒）小球形颗粒管形颗粒外膜核壳负链DNA 正链DNA 正常肝脏肝炎病变肝脏正常肝细胞肝炎导致肝细胞损害乙型肝炎导致的暴发性肝炎病毒性肝炎肝实质萎缩抗原抗体外膜HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白HBcAg HBcAb 核壳结构蛋白HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA 病毒感染标志物“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBV DNA 检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV 感染，目前有无传染性应结合HBV DAN 结果“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg 抗-HBs  HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV 感染的恢复期，有免疫力，无传染性Sheet1
图表1
抗HBc及/或抗HBs阳性非感染人群HBsAg阴性慢性无症状HBV携带者慢性乙型肝炎HBsAg阳性慢性无症状HBV携带者.00
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抗HBc及/或抗HBs阳性非感染人群慢性乙型肝炎HBsAg阳性慢性无症状HBV携带者HBsAg阴性慢性无症状HBV携带者.00
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