梅毒的治疗方案及血清学反应的随访第一部分 梅毒治疗方案的比较早期梅毒(一期、二期、早期潜伏)  治疗梅毒的目的使患者的损害消退并痊愈阻断对性伴的传播切断垂直传染预防晚期梅毒的发生梅毒治疗的原则早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈一期梅毒的治愈率可达到97 ％二期梅毒的治愈率可达到90 ％晚期梅毒经治疗后，部分患者出现血清固定现象治疗梅毒的药物(1) 经50 多年的临床应用和实验研究及专家认定，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位。选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临床表现。治疗梅毒的药物（2）不应口服青霉素治疗一次肌注240 万U苄青，48h 、6d 和13d 的平均血药浓度分别为0.34 U /ml ，0.09 U /ml 和0.03 U /ml 。给新生儿一次肌注5万U /kg ，12h 和24h 平均血药浓度为12 U /ml 和2.5 U /ml  青霉素治疗梅毒的机制青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，阻止了螺旋体的繁殖。在人体内，青霉素的有效血药浓度应≧0.03 μg/ml 、且持续2周以上，才能发挥作用。晚期潜伏梅毒和三期梅毒时，梅毒螺旋体在体内分裂的速度比较慢，治疗疗程需要更长。吉海反应（Jarish-Herxiheimer ）（1）又称梅毒治疗后增剧反应发生率：一期梅毒约50 ％ 二期梅毒约75 ％ 晚期神经梅毒约75 ％ 心血管梅毒约16 ％ 妊娠梅毒可致急产吉海反应（Jarish-Herxiheimer ）（2）吉海反应的临床表现第1次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24 小时消。表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。吉海反应（Jarish-Herxiheimer ）（3）发生机理内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原，吉海反应是免疫过程中的一种反应。螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。吉海反应（Jarish-Herxiheimer ）（4）治疗和预防治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，必要时住院输液治疗。预防：在驱梅治疗的前一天开始, 给予强的松20mg/d ，分2次给药，连续3天。早期梅毒的治疗(青霉素过敏)（1）早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（2）多西环素优于四环素：患者依从性好，不良反应少，对CSF 的穿透性好，但不能用于妊娠期。一项研究表明，多西环素一年内的复治率为9.2 ％，而苄青的复治率为5％。红霉素对CSF 和胎盘的穿透性差：血清学反应差，其疗效不如青霉素，用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。早期梅毒的治疗（对青霉素过敏）（3）有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验，有报道每日1g ，IM 或IV ，连续10 天；头孢曲松对CSF 的穿透性好，不良反应少，但和青霉素会有交叉过敏反应；目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，尚缺乏远期疗效观察的资料。早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（4）阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案治疗剂量和疗程没有经验有报道阿奇霉素2g ，一次顿服，或2g 口服，二剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青240 万U的基本相同有报道26 例早期梅毒，每天口服0.5 克阿奇霉素，共10 天，远期（22 个月）随访，14 例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低，反应不稳定、血清抵抗、临床和血清反应复发。晚期梅毒(三期,晚期潜伏,未定期)  晚期潜伏梅毒的评价病期大于2年或病期不明未经过治疗或治疗不规则目前无临床表现但血清学反应阳性晚期潜伏梅毒的评价对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、主动脉炎、虹膜炎等有下列情况应作CSF 检查： 出现神经、精神或眼病的表现 出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等 治疗失败 病期不明的梅毒 伴有HIV 感染的梅毒晚期梅毒(对青霉素过敏) 神经梅毒的治疗方案比较神经梅毒的分类无症状神经梅毒脑膜神经梅毒脑血管神经梅毒脑实质神经梅毒	 麻痹性痴呆		 脊髓痨	 眼损害神经梅毒的诊断有关的临床表现梅毒血清学阳性CSF 检查－VDRL 试验阳性－FTA －ABS 试验阳性－WBC 大于5x106/L ，－蛋白质大于500mg/L  神经梅毒治疗的注意事项青霉素脑病：大剂量使用青霉素时出现，表现为腱反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，故在上述治疗结束后，继续用苄青240 万U ，每周1次，共3周，使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当。神经梅毒(对青霉素过敏) 妊娠梅毒治疗方案妊娠期梅毒处理注意事项妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇, 如发生了吉海反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到产科咨询。在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性,如发现肝肿大,腹水,胎儿水肿,提示胎儿治疗失败的危险性大。梅毒孕妇所生婴儿的随访经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应非先天性梅毒者，一般在生后3～6个月RPR 试验滴度下降或阴转。在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗先天性梅毒治疗方案第二部分梅毒治疗的血清学随访梅毒治疗的血清学随访（1）梅毒经充分治疗后，应随访2～3年。第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验）学检查。梅毒治疗的血清学随访（2）疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，需加倍剂量，重新治疗，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。梅毒治疗的血清学随访（3）一期梅毒在1年以内，二期梅毒在2年以内转阴均属正常。少数晚期梅毒可持续在低滴度上（随访3年以上）可判为血清固定。神经梅毒要随访CSF ，每半年一次，直至CSF 完全转为正常。性伴的追踪和治疗与梅毒患者有过性接触者，尽管目前没有任何临床表现，但有感染的可能，应接受检查或治疗。危险性伴应接受观察的期限一期梅毒：3个月＋症状持续的时间二期梅毒：6个月＋症状持续的时间早期潜伏梅毒：1年* *  普鲁卡因青霉素G, 60 万U, IM, qd, 10-14 天普鲁卡因青霉素G, 120 万U, IM, qd, 10 天普鲁卡因青霉素G, 80 万U, IM, qd, 10-15 天苄星青霉素G 240 万U, IM, 单次给药苄星青霉素G 240 万U, IM, qw,  共2-3 次欧洲2001 <1 年WHO 2001 <2 年美国2002 <1 年我国2000 <2 年阿奇霉素500 mg,qd,10 天头孢曲松250-500mg,IM,qd,10 天*( 红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘) ** 有专家建议头孢曲松1g, IM 或IV, qd, 8-10 天红霉素, 500 mg, qid, 14 天* ** 红霉素, 500 mg, qid, 15 天四环素500mg, qid, 14 天或15 天多西环素200 mg,qd, 或100 mg, Bid,14 天多西环素100 mg, Bid,14 天或15 天欧洲2001 WHO2001 美国2002 我国2000 普鲁卡因青霉素G, 60 万U, IM, qd, 17-20 天. 普鲁卡因青霉素G, 120 万U, IM, qd, 20 天. 普鲁卡因青霉素G, 80 万U, IM, qd,20 天. 2 周后可给第2个疗程水剂青霉素G 100 万U, IM, qd,21 天苄星青霉素G 240 万U, IM, qw,  共3次欧洲WHO 美国CDC 我国卫生部红霉素, 500 mg, qid, 28 天红霉素, 500 mg, qid, 30 天四环素500mg, qid, 28 天多西环素200 mg,qd, 或100 mg, Bid,28 天多西环素100 mg, Bid,28 天或30 天欧洲2001 WHO2001 美国2002 我国2000 10-21 天300-400 万U 加:长效青霉素240 万U, qw,3 次普鲁卡因青霉素G, 240 万U, IM, qd, 加丙磺舒0.5g,qid, 10-14 天. 水剂青霉素G 200-400 万U,IV,q4h,10-14 天(1800-2400 万U / 日) 欧洲2001 WHO2001 美国2002 我国2000 120-240 万U, 10-21 天120 万U 不主张加长效青霉素加:长效青霉素欧洲2001 WHO2001 美国1998 我国2000 四环素500mg, qid, 30 天*头孢曲松2g, IM 或IV, qd ,10-14 天多西环素200 mg, Bid,30 天青霉素脱敏用青霉素治疗同晚期梅毒青霉素过敏者欧洲2001 WHO2001 美国2002  我国2000 作青霉素脱敏阿奇霉素500 mg, qd, 10 天. 头孢曲松250-500mg,IM,10 天分娩后再用多西环素红霉素500 mg, qid,15 天(早期), 30 天(晚期)  作青霉素脱敏,用青霉素治疗红霉素500 mg, qid,15 天(早期), 30 天(晚期) 2 个疗程﹡婴儿补治苄星青霉素G 240 万U, IM, qw,  共2次普鲁卡因青霉素G, 60-120 万U, IM, qd, 10-14 天根据分期不同, 用合适的青霉素方案根据分期不同, 用合适的青霉素方案早期梅毒用苄青2次普鲁卡因青霉素G, 80 万U, IM, qd,10 天2 个疗程欧洲2001 WHO 2001 美国2002 我国2000 脑脊液正常:苄星青霉素G 5 万U/kg, IM, 单次*水剂青霉素20-30 万U/ kg/ d,IM 或IV, 分次用, 10-14 天*水剂青霉素20-30 万U/ kg/ d, IV, 分次用, 10-14 天*:>2 岁晚期*水剂青霉素20-30 万U/ kg/ d, IM 或IV, 分次用, 10-14 天普鲁卡因青霉素5万U/kg , IM,10-14 天. 普鲁卡因青霉素G5 万U/kg, IM, qd,10 天早期水剂青霉素10-15 万U/kg/d, <7 天, 5 万U/kg/ 次, IV 或IM, q12h, 10-14 天>7 天, 5 万U/kg/ 次, IV 或IM, q8h, 10-14 天