拓展《伤寒论》方临床运用途径湖北中医学院梅国强《伤寒论》方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之，而辨证论治，原理互通，故《伤寒论》之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒(广义)。此所以拓展其临床运用之来由，一也。石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”[1]“万病”，言其多也。“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治百十三证，医者务须穷其理致。精于变化，触类旁通，以少应多。方得《伤寒》之奥妙。其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一，因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可拓展其方治范围。其三，仲景以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平。或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络，是以扩大《伤寒》方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，兹探讨于下: 一、突出主证，参以病机二、谨守病机，不拘证侯三、根据部位，参以病机四、循其经脉，参以病机五、斟今酌古、灵活变通六、厘定证候，重新认识七、复用经方，便是新法八、但师其法，不泥其方一、突出主证，参以病机一、突出主证，参以病机一、突出主证，参以病机一、突出主证，参以病机一、突出主证，参以病机二、谨守病机，不拘证侯二、谨守病机，不拘证侯二、谨守病机，不拘证侯二、谨守病机，不拘证侯三、根据部位，参以病机三、根据部位，参以病机三、根据部位，参以病机三、根据部位，参以病机三、根据部位，参以病机三、根据部位，参以病机四、循其经脉，参以病机四、循其经脉，参以病机四、循其经脉，参以病机四、循其经脉，参以病机五、斟今酌古、灵活变通五、斟今酌古、灵活变通五、斟今酌古、灵活变通五、斟今酌古、灵活变通五、斟今酌古、灵活变通六、厘定证候，重新认识六、厘定证候，重新认识六、厘定证候，重新认识六、厘定证候，重新认识六、厘定证候，重新认识七、复用经方，便是新法七、复用经方，便是新法七、复用经方，便是新法八、但师其法，不泥其方八、但师其法，不泥其方八、但师其法，不泥其方八、但师其法，不泥其方八、但师其法，不泥其方八、但师其法，不泥其方《伤寒杂病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者，故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要，厘定之法，可从考据入手，亦可从临术实践入手，往往厘定证候之日，便是拓展经方运用之时，今从临床实践举例如下: 如71 条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然，然72 条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，本条但曰烦渴，未及小便利否，历来注家多将本条与71 条对勘，谓本条省略了小便不利之主证，笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与71 条何异?似无并存之必要。若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，愚以为此即72 条消渴之真谛。诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂，其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常，正合《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。可见膀胱气化功能正常与否，其义有二: 首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71 条所述之证。再者，膀胱所藏津液，其来源大致有:小肠泌别清浊，而渗入膀饮胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能，若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止，“以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约，《素问·脉要精微论》曰:‘水泉不止者，是膀胱不藏也’，令人群疑冰释”。[4] 此论似乎不经，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。有患者某，女，43 岁，住院号40094 ，渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，日至五千余毫升，已排除糖尿病，中医诊断为消渴，复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。又如152 条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐，自无异议。“表解者，乃可攻之”，亦为临床所证实，然则所兼表证为何性质，笔者于1980 年至1982 年初，经二十余例住院病者观察，认为非一般所谓风寒、风热表证，十分难以解除，分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等，“为悬饮之表象，或外证”，病机为“饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火”，宜“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”，方用柴胡桂枝干姜汤化裁。曾治一饶姓女，(住院号42642) ，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈[2] ，其后又以此法治疗数例，仍有效果，可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟蹊径。经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效于桴鼓，因而有谓用经方需按经方之法，不得随意变更者，诚然经方之优点，仍需继承，对解决临床问题仍有现实意义。然则经方以至今日，时移世易、生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育，无不有所变更，故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露，今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍谨严，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病，带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则不大相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下:1. 上下病情歧异，2. 脏腑病变不同，3. 兼证明显，4. 表里寒热不一，如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先，而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类，是后人所发挥，以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷，笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻；真武汤合麻杏石甘汤，治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿，有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等等，确能提高疗效。笔者于病房工作期间，曾治慢性肺原性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而粘稠，喘息不能平卧，紫绀，恶寒肢冷，小便短少。全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等证，若清化痰热，则益虚其真阳，若温阳利水，则痰热更重，施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武合麻杏甘石汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。如吴某，男，66 岁，证候与上述略同，处方为:制附片10g ，茯苓30g ，白芍10g ，焦术10g ，干姜10g ，麻黄10g ，杏仁10g ，甘草5g ，黄芩30g ，鱼腥草30g ，治疗一月左右，咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏甘石汤?盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法，黄芩虽重至30g ，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。对《伤寒》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有提示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277 ），是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（259 ），说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”[5] ，乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者，如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”（49 ），说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（16 ），可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。有李某，女，64 岁。从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀癍扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”，服“止血芳酸”之类，不能控制其发展，伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，