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美国胸科协会抗栓治疗指南.ppt
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更新时间:2019-12-27 21:08:48
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美国胸科协会抗栓治疗指南.ppt介绍

美国胸科协会抗栓治疗指南--简介同济大学医学院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院胡大一个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓危险因素很难界定,且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍:患者依从性不足新增建议新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议提出了许多新型抗凝药物推荐级别的制定:临床获益/危险性是否清楚? 是: 级别1 (“推荐”) 否: 级别2 (“建议”) 支持证据的方法学力度强力度: 级别A 中等力度: 级别B 弱力度: 级别C 设计力度较弱,但可以得出强有力的结果:级别C+ 支持证据的方法学力度:强力度证据: 级别A 没有严重局限性的随机化研究中等力度证据: 级别B 存在严重局限性的随机化研究结果不一致方法学有缺陷弱力度证据: 级别C 观察性研究设计力度较弱,但可以得出强有力的结果: 级别C+ Powerful generalization, or effect very large NSTE ACS 治疗建议UFH 在抗血小板治疗基础上短期UFH 优于不用肝素( Grade 1A) 根据体重调整UFH 剂量,aPTT 维持在50 s-75s (Grade 1C+) NSTE ACS 治疗建议LMWH 急性期, LMWHs 优于UFH(Grade 1B) LMWHs 治疗不需常规监测( Grade 1C) 已用LMWHs,PCI 中继续应用LMWHs(Grade 2C) 应用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂者,LMWH 安全性优于UFH(Grade 2B) NSTE ACS 中LWMH 疗程的评价NSTE ACS 患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟,可考虑延长LMWH 治疗作为血运重建的“桥梁”PCI 抗栓治疗PCI 后,阿司匹林+氯吡格雷(75 mg/d)至少9-12个月(Grade 1A)血栓风险低的患者,如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周( Grade 1A) 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月(Grade 1C+)紫杉醇涂层支架后6个月(Grade 1C)PCI 抗栓治疗UA/NSTEMI病人的LMWH 治疗心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动=心房颤动(证据级别:2 C)房颤+二尖瓣狭窄,华法林(证据级别:1 C+)房颤+瓣膜置换,华法林(证据级别:1 C+)注:抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围2.5-3.5),高于常规的目标值2.5(范围2.0-3.0),根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素,可能加用阿司匹林。开胸术后短期发生的房颤>48小时,口服华法林,INR2.5(范围2.0-3.0)(证据级别:2 C)恢复窦性心律后持续抗凝数周,尤其是具有血栓栓塞危险因素者(证据级别:2 C)心房颤动复律UFH 或LMWH 的HIT 的发生率UFH 的HIT 发生率为1–3%, 因不同人群而不同(CVS 和矫形外科手术高于内科患者) LMWH 出现HIT 抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH 临床诊断困难VTE 的干预策略识别高危患者预防性抗凝未进行预防治疗的血栓危险性长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时,无论有无VTE 危险,应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水,并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE 危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE 的预防与2001版指南的不同:VTE 已成为一个疾病的概念LMWH 的地位益发重要对VKA 抗凝疗程的认识更加清晰强烈的负面评价:溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物高度怀疑DVT 患者,等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗(证据级别:1 C+)急性DVT 患者,门诊患者如果可能,皮下注射LMWH 每日1次或2次优于UFH;住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH 或UFH,当INR 稳定并且>2.0时,停止肝素(证据级别:1 A)应用LMWH 治疗的急性DVT 患者,不推荐常规监测抗Xa 因子水平(证据级别:1 A)严重肾功能衰竭患者,静脉UFH 优于LMWH(证据级别:2 C)DVT 患者,不推荐常规应用静脉溶栓(证据级别:1 A)对于大多数DVT 患者,不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器(证据级别:1 A)存在暂时可逆危险因素的首发DVT ,推荐长期华法林(3月),优于短期治疗(证据级别:1 A)首次发生的特发DVT ,推荐使用华法林至少6-12个月(证据级别:1 A)首次发生特发性DVT,可考虑无限期抗凝(证据级别:2 A)调整华法林剂量使INR 维持于2.5(范围,2.0~3.0)(证据级别:1 A)不推荐高强度华法林抗凝(INR,3.1~4.0)不推荐INR 低于2.0~3.0的低强度华法林治疗( INR,1.5~1.9)(证据级别:1 C)接受无限期抗凝患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益(证据级别:1 C)DVT 患者能耐受的情况下尽早离床活动(证据级别:1 B)DVT 发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30~40 mmHg (证据级别:1 A)对于大多数DVT 合并癌症的患者,建议使用LMWH 治疗至少3-6个月(1 A) 在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH 是达肝素,先以200 IU/kg 体重,每天一次,治疗一个月,随后减至150 IU/kg 或Tinzaparin 175IU/kg, 皮下注射,每天一次。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗全身和局部溶栓大多数PE 患者,不要使用全身溶栓治疗(证据级别:1 A)对于血流动力学不稳定者,建议使用溶栓治疗(证据级别:2 B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗(证据级别:1 C)接受溶栓药物的PE 患者,短期使用静滴溶栓优于长时间静滴(证据级别:2 C)急性肺栓塞治疗导管抽吸或粉碎术大多数PE 患者,不推荐(证据级别:1 C)。适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者(证据级别:2 C)。肺动脉血栓切除术大多数PE 患者,不推荐(证据级别:1 C)。适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者(证据级别:2 C)。腔静脉阻断-腔静脉滤器适用:存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者(证据级别:2 C)。癌症患者的急性肺栓塞治疗LMWH 长期治疗PE 对于PE 合并癌症患者,推荐LMWH 抗凝3到6个月(证据级别:1 A)注:在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH 是达肝素,先以200 IU/kg 体重,每天一次,治疗1个月,随后减至150 IU/kg 或Tinzaparin 175IU/kg,每天一次,皮下注射。新抗凝药新抗凝药FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病THIRD STEP 新型抗栓制剂- 口服/ 皮下给药- 无需监测- 疗效/安全性更加优化- 非动物源性 - 无实验室检测误差FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病THIRD STEP 新型抗栓制剂- 口服/ 皮下给药- 无需监测- 疗效/安全性更加优化- 非动物源性 - 无实验室检测误差Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389. 急性PE 后的累积病死率(%) * ( 不包括在尸检时首次发现的PE) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 4 0 2 6 8 10 12 14 16 距离诊断的时间( 天) VTE : 威胁生命的疾病明确诊断的PE 的病死率: 3个月17% 75% PE 死亡发生于首次住院期间THR 术后VTE 发生率未进行血栓预防DVT		 50 % 近端DVT	 20 % 致死性PE	 < 0.5 % 有症状VTE 	 2-5 %* 致死性PE 几乎没有* Commonest cause of re-admission 已进行血栓预防机械性预防主要用于高出血危险的患者(证据级别:1 C+)抗凝为基础的预防治疗的辅助(证据级别:2 A)为保证正确的使用和最佳的依从性,应采取谨慎的态度(证据级别:1C+)静脉血栓栓塞的预防一般建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE 的预防(证据级别:1 A)静脉血栓栓塞的预防一般建议骨科大手术致死性PE 有症状VTE 近端DVT 腓静脉DVT 0.2-5 4-10 10-20 40-80 极度高危险有多重危险因素的外科手术患者(>40岁、肿瘤、VTE 病史)髋或膝关节置换术,HFS 大的创伤,SCI 0.4-1.0 2-4 4-8 20-40 高度危险>60岁或40-60岁但合并其它危险因素(VTE 病史、肿瘤、凝血因子高凝状态)的外科手术患者0.1-0.4 1-2 2-4 10-20 中度危险有其它危险因素的小手术患者年龄40-60岁、无其它危险因素的手术患者<0.01 0.2 0.4 2 低度危险<40岁、无其它危险因素的小手术患者致死性临床近端腓肠肌PE,%DVT,%危险水平患者群:内科:无活动障碍, 住院时间短外科:手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素推荐的预防措施:无特殊预防治疗活动低危患者患者群:内科:卧床/病重 外科:大型普外手术、泌尿及妇科手术证据证明: LDH ~ LMWH 可供选择的抗凝方法: LDH 		 LMWH 		 I PC ( 高出血危险性) 治疗开始:越快越好治疗时间:出院(而不是“可以活动”) 中危患者患者群:接受大型骨科手术的患者(THR, TKA, HFS) 证据证明: 静脉造影:fondaparinux > LMWH > OVKA 临床:LMWH ~ OVKA 可供选择的抗凝药物:LMWH 		 fondaparinux 		 OVKA (INR 2-3) 治疗开始:术后(若HFS 延迟进行,术前即开始预防) 抗凝时间:> 10 天(2-4 周) 高危患者建议接受外科手术的癌症患者,采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗(1 A, 参照相关外科手术部分的建议) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者,建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗(1 A, 参照相关内科患者处理的相关建议) 对于长期置入中心静脉导管(CVCs)的癌症患者,建议无需常规预防血栓形成(2 B ). 特别建议不使用LMWH(2B), 并反对使用固定计量的华发林(1 B) 癌症患者的血栓预防下列患者建议采取预防措施:住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床+一种或多种危险因素(癌症既往VTE 病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病)建议预防性应用:低剂量UHF(证据级别:1 A)LMWH(证据级别:1 A)内科患者的血栓预防新增建议静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗癌症患者血栓栓塞的治疗肾功能正常SC LMWH/IV UFH (1 A);至少5天(1 C)联合华发林,INR>2.0 并且稳定,中断肝素治疗(1 A)严重肾功能衰竭LMWH 优于UFH (2 C)IV UFH,持续静脉滴注,根据相应于肝素的0.3~0.7 IU/mL 抗Xa 因子水平(采用amidolytic 分析)调整剂量,使aPTT 达到和维持适当的延长(证据级别:1 C+)。需要大剂量UFH 而不能达到治疗范围aPTT 的患者,推荐测定抗Xa 因子水平以指导治疗(证据

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