内分泌疾病的营养治疗长海医院临床营养科林宁2007-7-29 糖尿病的营养治疗糖尿病(diabetes mellitus) 是因胰岛素分泌和/或作用缺陷,以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢疾病，伴CHO 、FAT 、Pro 代谢异常。多系统受损，致眼、肾、神经、心血管等慢性进行性病变，致功能缺陷及衰竭。重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。历史渊源战国：《内经素问》“消渴症此肥美之所发也”唐代：王焘《外台秘要》“不欲饱食便卧，亦不宜终日久坐”流行病学常见病、多发病，发病率逐年↑。我国96 年3.21 ％，预计20lO 年增加到14 ％。97 年WHO 全世界约1.35 亿，预计2025 年升到3亿。中、老年人>年轻人，脑力劳动>体力劳动，超重者明显>非超重者；城市>农村，但农村↑速度>城市，富裕地区>贫困地区，发达国家>发展中国家。目前，为发达国家继心血管病和肿瘤后第3大非传染病，严重威胁健康,世界性公共卫生问题。 病因复合病因的综合征遗传自身免疫环境患病的饮食因素高能量食物低食物纤维,维生素,矿物质临床分型1型糖尿病2 型糖尿病妊娠期糖尿病其他类型的糖尿病临床表现糖尿病患者血中有大量葡萄糖、酮体及蛋白质分解代谢产物，流经肾排出因渗透性利尿致多尿；因水分丢失↑，致细胞内脱水，刺激口渴中枢，口渴而多饮；因体内GS 不能充分利用，使脂肪和蛋白质分解↑，肌肉逐渐消瘦，疲乏无力，BW↓。因葡萄糖丢失↑，能量不足，患者食欲亢进，致多食；典型表现被为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重↓。其他症状还有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰疼、性欲↓、阳痿不育、月经失调、便秘、视力障碍等。诊断标准典型症状+随机血糖≥11.1 mmol /L(200mg/dL) ，或空腹血糖（FPG ）≥7.0mmol /L(126mg/dL) ，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 中2h 血糖(2HPG)≥11.1mmol/L (200mg/dL) 。 随机是指1d 任意时间。OGTT 清晨进行，成人5min 内饮完75g 葡萄糖溶于250mL 水溶液，2h 后测定静脉血糖。 糖尿病综合治疗饮食治疗药物治疗运动治疗心理治疗糖尿病教育“五驾马车”饮食治疗目的纠正代谢紊乱防止并发症使维持正常体重保证青少年发育饮食治疗原则控制总能量碳水化合物选择(GI,GL) 其他营养素选择(种类,食物纤维) 酒精进餐制度能量控制核心原则病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、劳动强度营养评估成年糖尿病每天热能供给(kcal/kg ）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━　体型　　极轻　轻　中　重━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━正　常　20 ～25 　30 　35 　　40 消　瘦** 30 　　35 　40 　45 ～50 肥胖**15 ～20 　20 ～25 30 　35━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━　　* 老年人活动量极少者规定每天每千克体重84kJ(20kcal) 。 ** 消瘦为<正常体重20%; 肥胖为>正常体重20% 。糖类(1)CHO 合理控制总能量，改善糖耐量，↑胰岛素敏感；供给量太少，可发生酮症酸中毒。CHO 合适比例55 ％～65 ％。如空腹血糖>11.1mmol/L ，尿糖较多，需限制CHO 。 对CHO 种类和质量有较严格要求。常把血糖指数(glycemicindex ，GI) 作为选用食物依据。GI 食物名称GI 食物名称GI 麦芽糖105.0 葡萄糖100.0 馒头88.1 白面包87.9 糯米饭87.0 大米饭83.2 葡萄干64.0 土豆62.0 小米粥61.5 汉堡包61.0 冰激凌61.0 油炸土豆片60.3 比萨饼60.0 荞麦面条59.3 达能牛奶香脆39.3 菜肉包39.1 脂肪(2) 脂肪供给太少，不能满足需要并影响脂溶性维生素吸收，过多或比例不当,可引发和加重高脂血症，继发心脑血管疾病及脂肪肝等，建议占总能量20 ％～35 ％，求SFA 、MUFA 、PUFA 1 ：l：1；胆固醇<300mg /d ，高脂血症,应<200mg/d 。蛋白质量成人1.0 ～1.5g/Kg/d 孕妇或乳母1.5 ～2.0g/Kg/d 儿童糖尿病2.0 ～3.0g/Kg/d 肾功能不全0.5 ～0.8g/Kg/d 质维生素维生素B1: 保护神经系统维持生理代谢维生素A：防止视网膜病变维生素C：保护血管微量元素钠：防高血压、冠心病、肾功不全镁：防视网膜病变钙：防止骨质疏松三价铬：葡萄糖耐量因子胰岛素辅助因子锌：参与胰岛素合成食物纤维胃肠内延缓和↓CHO 、↑食物体积、加快食物通过肠、软化大便等，糖尿病有较大意义↓血糖、改善葡萄糖耐量、防止便秘、因饱腹作用↓饥饿感、降脂减肥因而食物纤维有良好的防治作用。过多食物纤维影响矿物质和维生素吸收。摄入量为30g/d 左右。 酒精代谢不需胰岛素饮酒增加肝、心血管并发症饮酒↓进食数量，酒精抑制肝内葡萄糖释放入血，致低血糖，特别是服用磺脲类降糖药更易发生面部潮热、心慌气短等反应；因有美味佳肴配合，饮酒常难控制能量，最好不饮，或血糖控制良好时，少饮低度酒，将酒精能量7 kcal/g 计入总能量。餐次分配比例饮食习惯、血糖尿糖升高、服用降糖药、注射胰岛素时间常用餐次热能分配 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━临床体征早餐上午中餐下午晚餐睡前 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 不用药病情稳定者20 40 40 或者按33 30 34 用胰岛素病情稳定者20 40 30 10 用胰岛素病情多变者20 10 20 10 30 10 或者按28 28 28 16 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━饮食分型 分型体征糖类(%) 蛋白质(%) 脂肪(%)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━A 轻型糖尿病60 16 24 B 血糖尿糖均高55 18 27 C 合并高胆固醇60 18 22 D 合并高甘油三酯50 20 30 E 合并肾功能不全66 8 26 F 合并高血压56 26 18 G 合并多种并发症58 24 18 病例处置总热能= 以MJ( 热卡因子)× 体重生热营养素比例,重量餐次分配比例,每餐营养素量餐次：1/5 、2/5 、2/5 ；1/3 、1/3 、1/3 ；1/7 、2/7 、2/7 、2/7 配餐步骤：主食,蔬菜,荤菜、烹调油及调味品食物品种和数量,定出具体的食谱供厨师烹调注意事项糖尿病食品交换法 将病人常用食品分成六大类第一类富含糖类的谷类第二类富含矿物质、维生素和食物纤维的蔬菜类第三类富矿物质、维生素和果糖水果类第四类富含蛋白质的瘦肉类第五类含蛋白、脂肪、和糖类豆乳类第六类提供脂肪的油脂类 糖尿病饮食食物分配表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━总能量总谷类粳米蔬菜青菜瘦肉牛肉豆乳牛油脂豆油 kJ 交换重量类重量类重量类奶类重量 (kcal) 单位单位(g) 单位(g) 单位(g) 单位(g) 单位(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━4184 (1000) 12 6 150 1 500 2 100 2 220 1 95021 (1200) 14.5 8 200 1 500 2 100 2 220 1.5 13.55858 (1400) 16.5 9 225 1 500 3 150 2 220 1.5 13.56694 (1600) 18.5 10 250 1 500 4 200 2 220 1.5 13.57531 (1800) 21 12 300 1 500 4 200 2 220 2 188368 (2000) 23.5 14 350 1 500 4.5 225 2 220 2 189205 (2200) 25.5 16 400 1 500 4.5 225 2 220 2 1810042(2400) 28 18 450 1 500 5 250 2 220 2 18━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 等值互换糖尿病饮食举例(7531kJ) 餐次交换单位内容早餐4 谷类2单位,豆乳类2单位( 咸面包75g, 牛奶一瓶) 中餐8.5 谷类5单位,蔬菜类0.5 单位,瘦肉类2单位,油脂类1单位( 大米125g, 油菜150g, 牛肉50g, 番茄100g, 鸡蛋1只,豆油9g) 晚餐8.5 分配单位同中餐( 面条150g, 瘦肉25g, 四季豆125g, 青鱼75g, 豆油9g) 病例分析刘×× ，男，48 岁，个体出租汽车司机。近1个月来，烦渴多饮，睡眠差，常觉疲倦。1周前确诊为II 型糖尿病。 1. 营养评估 (1) 体格检查身高165cm ，体重73kg ，BMI=73/(1.65)2 =26.81 ，标准体重=165-105=60kg ，超重(％)=(73kg-60 kg)/60 kg× 100 ％=21.67 ％。 (2) 生化检查空腹血糖7.4mmol/L ，餐后血糖11.5mmol /L 。血脂正常。 (3) 临床检查BP136/80 mmHg ，无糖尿病并发症。 (4) 饮食评估饮食不规律，食欲亢进，每天主食达600g ，口味重，喜食口香糖和咖啡糖，嗜烟酒。 2. 饮食原则低能量饮食，限食盐，禁糖果，戒烟酒。定时定量，严格按计划进食。 3. 制定计划 无论何种类型，用胰岛素还是口服药物，均须严格控制饮食。食品交换法制定计划步骤如下： (1) 确定患者总能量。患者BMI=26.81>25 ，为轻度肥胖。司机属中度体力劳动，应按每天每千克SBW 30kcal 。总能量=60× 30=1800kcal 。 (2) 据总能量，查出各类食物交换份数。此患者全天饮食交换总份数为21 ，谷类为ll 份、蔬菜l份、瘦肉4份、乳类2份、油2份、水果1份。 (3) 将各类交换份数分到各餐次，考虑饮食习惯，将食物按约1/5 、2/5 、2/5 能量比分到3餐中。(4) 根据患者习惯和嗜好，选择交换食物，定食谱。 早餐：馒头50 g ，酸牛奶220 ml ，泡菜少许 说明：面粉用量为50g/25g=2 份，酸牛奶量为220mL/ll0mL=2 份，泡菜少许可不计份数。满足早餐各类食物交换份数。 中餐：米饭100g ，小米粥25g ；炒瘦肉丝25g ，芹菜150g ，油5g ；鸡蛋55g ，炒番茄100g ，油4g ，香蕉75 克 说明：生大米100g/25g=4 份，生小米25g 为1份，合计谷类5份；芹菜150g/500g=0.3 份，番茄100g/500g=0.2/ 份，合计蔬菜0.5 份；瘦肉25g ，鸡蛋55g 合计肉类2份；油脂9g 为1份；香蕉1个合计水果0.5 份，满足中餐各类食物交换份数。 晚餐：千层饼100g ，煎小鱼75g ，油5g ，猪血35g ，豆腐50g ，黄瓜片100g ，做汤；炒白菜150g ，油4g ；苹果75 克如何使用食物成分表手工计算? 肥胖是长期能量摄入>消耗所致脂肪堆积过多、体重过度↑为主要表现的临床症群。常以SBM > 20 ％为判断标准，目前最普遍采用是2000 年WHO 亚太地区公布亚洲成年人超重/肥胖判断标准，即体质指数(BMI)≥23 为超重，23.0 ～24.9 为肥胖前期，25.0 ～29.9 为I度肥胖，≥30 为II 度肥胖。二、临床表现按发生原因分为单纯性和继发性肥胖症。男性多为苹果型，主要分布腰部以上，女性多为梨型，主要以下腹部、臀部和大腿部. 气急、关节痛、浮肿、动作迟缓、体力及耐力差，重者有呼吸困难、缺氧、发绀。与糖尿病、高血压、心脑血管疾病、痛风症、癌关系密切，死亡危险性↑。肥胖的营养治疗限制总热能成年肥胖，每天负能125 ～250kcal ，每月↓0.5 ～lkg ：中年以上，每天负能500 ～1000 kcal ，1 周<0.5 ～lkg 。总能量不得<1000kcal/d ，防过度饥饿等不适感。( 二)控制碳水化合物能量40 ％～55 ％，坚持食用