* 米开民是治疗IFI 的放心之选良好的疗效：全面覆盖常见真菌，包含大部分念珠菌，曲霉，以及唑类无效的卡氏肺孢子菌用于侵袭性真菌感染治疗疗效显著，与AmB 脂质体及卡泊芬净相当极佳的药物安全性：突破性的作用机制（作用于真菌细胞壁）带来更低的毒副作用，并且无交叉耐药出现可安全应用于轻至重度肝、肾功能受损者，无需调整剂量，在特殊人群（老年人和儿童）中的应用，已被日本及欧洲等多个国家批准可与免疫抑制剂等多种药物联用，极少出现药物间相互作用* 谢谢您的参与：欢迎登陆www.micafunginchina.com * * 随着侵袭性真菌感染在临床上的显著增加，我们对抗真菌药的认识也不断深入。那么您选择抗真菌药物的考量因素是什么呢？大部分医生都会认为疗效和安全性是选择IFI 治疗药物的关键因素。其次，作为新一代的抗真菌药，棘白菌素类的国际地位如何？最后，我们着重来了解米开民，米卡芬净的特性、尤其是在临床疗效和安全性上的表现。* 临床上遇到侵袭性真菌感染病人时，如何选择合适的药物呢？这时临床医生需要考虑的因素很多，包括药物的抗真菌谱如何、抗菌活性怎样、临床疗效如何。由于IFI 病人一般病情较危重，往往还需要特别关注药物的毒副作用、药物间相互作用以及药物的代谢、给药途径等等，此外，还会面临患者的经济承受能力，也就是价格是否可以接受的问题。那么在众多的因素中，什么是重中之重呢？针对这个问题，我们咨询了临床一线的医生。* * 2009 年元月北京一家专业市场调研公司对北京和上海两大城市的16 位副高以上医生，分别进行了一次深度访谈，去了解临床医生面对侵袭性真菌感染患者，选择药物时的关注点是什么。调研公司要求他们将100 分按重要程度分配到疗效、抗菌谱、安全性以及性价比四个方面，最后的统计结果显示抗真菌药物的疗效最被关注，其次是抗菌谱和安全性，针对疗效血液科和ICU 还有不同见解，但是对于安全性，大家普遍关注药物对肝肾功能的影响。从这个调研中我们可以看到，棘白菌素类的药物在疗效上与三唑类的差异不大，但在耐药现象以及安全性方面，医生普遍认为棘白菌素类有一定优势。* * 第一个，美国癌症综合网络(National Cancer Comprehensive Network,NCCN) 在2008 年的癌症相关感染的防治指南中对棘白菌素类药物广泛推荐：对于高危患者的预防、IFI 患者经验治疗及非粒减病人念珠菌感染都推荐棘白菌素作为一线选择之一；对于侵袭性曲霉感染，推荐棘白菌素联合一种两性霉素B 制剂或一种有抗曲霉菌活性的唑类用于补救治疗。* * 第二个，美国感染性疾病协会(Infectious Diseases Society of America, IDSA) 在2008 关于曲霉菌病的治疗指南中：对于确诊曲霉病，推荐使用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净）作为替代治疗；经验性治疗和抢先治疗曲霉病时，推荐使用棘白菌素作为一线治疗。* 第三个，美国感染性疾病协会(Infectious Diseases Society of America, IDSA) 在2008 关于念珠菌病的治疗指南：对于非中性粒细胞减少患者，推荐棘白菌素类作为念珠菌菌种尚未明确时多数成年患者的初始治疗（AI ）、中重度患者或近期接受过唑类药物治疗或预防患者的优先选择（AIII ）、确诊或可疑光滑念珠菌感染患者的初始治疗（BIII ）；对于中性粒细胞减少患者：推荐棘白菌素类作为念珠菌菌种尚未明确的初始治疗（AII ）、光滑念珠菌感染患者的优先选择（BIII ）、克柔念珠菌感染患者的初始治疗（AII ）] 。大家可以看到，与2004 版IDSA 相比，2008 版对于侵袭性念珠菌感染患者，推荐优先选择氟康唑和棘白菌素类药物；大多数情况下，对两性霉素B 和两性霉素B 脂质体的推荐程度在减弱。从以上3 份最新的指南中可以看出，棘白菌素类药物在侵袭性真菌感染领域越来越重要，国际地位显著上升。* 而棘白菌素类作为一类新型抗真菌药物，目前主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净三个产品，今天我们重点介绍一下米卡芬净。* 我们这里将会从米卡芬净－米开民的分子结构谈起，接着从临床文献以及各国说明书的引用来探讨米卡芬净的临床疗效和安全性* 目前米开民已在超过10 个国家和地区注册及上市，包括日本、美国、中国、欧洲等。从2002 年上市至今，拥有了6 年以上使用经验，全球共有7 百万患者的使用日次，疗效和安全性得到广泛认可。这是列举一些主要国家的适应证在日本，米卡芬净可用于成人和儿童，治疗由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病，并用于预防造血干细胞患者曲霉菌及念珠菌感染。美国FDA 批准米卡芬净用于治疗成人的念珠菌血症、急性播散性念珠菌病、念珠菌腹膜炎及脓肿；治疗食管念珠菌病；预防造血干细胞患者念珠菌感染* 中国SFDA 批准米卡芬净可用于治疗成人由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病欧洲药品评价局（EMEA ）批准米卡芬净用于治疗成年人、16 岁及以上青少年、老年人的侵袭性念珠菌病、食管念珠菌病；并用于预防异基因造血干细胞患者或持续粒缺患者的念珠菌感染。同时还批准米卡芬净用于治疗16 岁以下儿童及青少年，甚至新生儿的侵袭性念珠菌病；并用于预防异基因造血干细胞患者或持续粒缺患者的念珠菌感染。* 故米卡芬净主要用于侵袭性真菌感染的治疗和预防。目前我们推荐米卡芬净的预防剂量是成人50mg/d ，价格是660 元，儿童1mg/kg/d; 推荐米卡芬净的治疗剂量是成人150mg/d ，价格是1980 元，儿童2 －3mg/kg/d 。无需首剂加倍。* 刚才给大家介绍了米卡芬净在各主要国家批准的适应症。下面，我们来回顾几篇文献，了解米卡芬净卓越的临床疗效，主要从预防、经验治疗和确诊治疗几方面来探讨。* 首先我们来看预防治疗，我们知道，目前日本、美国和欧洲国家已经批准米卡芬净用于高危患者侵袭性真菌感染的预防治疗，推荐剂量为50mg/d. * * 2004 年《临床感染性疾病》杂志上报道了一项大规模、随机、双盲、多中心Ⅲ期临床研究，比较造血干细胞移植患者中性粒细胞减少期间米卡芬净50mg 每天与氟康唑400mg 每天的预防疗效。共纳入882 例HSCT 伴中性粒细胞减少症的高危患者，结果显示米卡芬净组优于氟康唑组，尤其在曲霉预防方面，从药物不良反应来看，两者相当，均很安全。* 另外2 篇米卡芬净治疗侵袭性念珠菌感染的临床研究分别发表在2007 年《柳叶刀》上，比较了米卡芬净与两性霉素B 脂质体治疗念珠菌血症或侵袭性念珠菌病的疗效。* 及2007 年《感染性疾病》杂志上，比较了米卡芬净与卡泊芬净治疗念珠菌血症或侵袭性念珠菌病的疗效。结果显示米卡芬净与两性霉素脂质体及卡泊芬净疗效相当，但从不良反应发生率上，优于两性霉素B ，尤其在肾毒性方面。* 这是2006 年发表在美国《传染病杂志》上的一篇文献，报道了米卡芬净单用或与其他抗真菌药物合用治疗急性侵袭性曲菌病的疗效。。本研究共纳入225 例确诊为曲霉感染的患者，结果显示，米卡芬净单药或联合用药均能有效地治疗新发曲霉感染及难治性曲霉感染。总有效率为35.6% 。* 国内首个米开民的多中心临床研究也已经发表在08 年《中国实用内科杂志》上。首次评估了米开民治疗中国人群中血液系统疾病合并IFI 的疗效和安全性。本研究共入组60 例IFI 患者，结果显示，米卡芬净有效率达55 ％，且药物耐受性好，不良反应轻微。* 刚才通过以上5 项临床研究发表阐述了米卡芬净卓越的临床疗效对有效预防高危人群侵袭性真菌感染的发生，优于氟康唑；经验性治疗中国侵袭性真菌感染人群安全有效；治疗侵袭性念珠菌感染的疗效达70 ％以上，不低于两性霉素B 脂质体和卡泊芬净，且总体安全性较两性霉素B 脂质体更佳；对于确诊的侵袭性曲霉感染，米卡芬净有效率达35.6 ％, * 在了解了米卡芬净的卓越临床疗效之后，我们从各国说明书的解析来探讨其极佳的安全特性。并发侵袭性真菌感染的患者，往往是免疫系统或重要脏器受损的危重患者，而且原发疾病的治疗药物很多，必须尽量避免药物相互作用的影响，所以临床医生会从肝肾功能不全患者的使用以及药物间的相互作用，来考察这一类药物的安全性。* 让我们从抗真菌药物的作用机制，进入这个话题，显示棘白菌素类药米卡芬净突破性的作用机制。我们知道多烯类和唑类抗真菌药物主要通过影响真菌细胞膜上的麦角固醇从而杀灭真菌，棘白菌素类药物则是抑制1,3-β-D- 葡聚糖合成酶，针对真菌特有的细胞壁成分从而杀灭真菌的。* 米开民的这种独特的作用机制有哪些意义呢？1,3-β-D- 葡聚糖对于许多真菌，包括曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性是至关重要的。一方面，米开民特异性抑制1,3-β-D- 葡聚糖合成，可破坏真菌细胞壁的完整性，导致真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，真菌细胞溶解而死亡。另一方面，人类细胞中无1,3-β-D- 葡聚糖合成，因此，米开民对人体细胞作用小，从而具有更少的毒副作用。此外，由于此作用位点不同与三唑类及多烯类药物，故米开民无唑类交叉耐药性。* 米开民- 治疗侵袭性真菌感染（IFI ）的放心之选* 主要内容良好的疗效及极佳的药物安全性使米开民成为IFI 的放心之选棘白菌素类药物在国际IFI 领域的地位日益受到重视疗效与安全性是选择IFI 治疗药物的关键因素* 如何为您的病人选择合适的抗真菌药物？药物价格抗菌活性药物间相互作用抗真菌谱临床状况临床疗效药物代谢给药途径耐受性疗效与安全性是选择IFI 治疗药物的关键因素* 对IFI 用药特性的关注点：疗效- 抗菌谱- 安全性药物特性关注度100% 血液科ICU 科针对伊曲、伏立、卡泊、米卡的总体比较疗效36% 疗效可靠快速起效（2~3 天）差异不大，伊曲相对疗效偏差，但使用经验多，尤其是医保病人抗菌谱26% 关注曲霉MIC 值差异不大，但对于耐药方面，棘白明显优于三唑安全性24% 肝肾功能影响肝肾功能影响棘白优于三唑类，但米卡与卡泊没有太多差别性价比14% 相比伊曲最好，米卡其次*仅比较Itraconazole,Voriconazole,micafungin,caspofungin 北京德天市场调研公司2009 年1 月北京~ 上海16 位副高以上医生深度访谈* NCCN 2008 prevention and treatment of cancer-related infections http://www.book118.com/professionals/physician_gls/PDF/infections.pdf 2008 NCCN （癌症相关感染的防治指南）推荐棘白菌素类药物：是IFI 预防治疗的一线选择之一是IFI 经验治疗的一线选择之一是侵袭性念珠菌感染的一线选择之一联合用药适合于侵袭性曲霉感染的补救治疗…………* 2008