1 大纲泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。泌尿系结核的病理、临床表现、诊断和治疗流行病学泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性，原发灶绝大多数在肺部。绝大多数潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系结核（Urologic Tuberculosis ）均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。病理泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。病理性肾结核：早期肾结核结核结节、结核肉芽肿尿呈酸性，镜下血尿，尿中有结核杆菌，无临床症状，尿路造影正常临床性肾结核结核结节融合－干酪样脓肿、溃疡性空洞－结核性脓肾或肾积脓－纤维化、钙化、结核瘤＂肾自截”输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的＂自行肾切除＂(autonephrectomy) 或＂肾自截”。膀胱挛缩结核最先出现在同侧输尿管开口附近。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧尿液排出受阻所致。临床表现4、腰痛和肿块：①血尿或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管；②结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染；③合并对侧肾积水引起对侧腰痛。5 、全身症状消瘦、乏力、低热、盗汗。影像学检查1、X线平片（KUB ）：患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。3、CT 片脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT 值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT 值增高。4 、B超肾外形不规则，内在结构紊乱，出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，B超呈“菊花”征象。5、膀胱镜检查膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕改变。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。鉴别诊断 膀胱非特异性感染泌尿系结石泌尿系肿瘤泌尿男生殖系结核的治愈标准是：①症状完全消失；②血沉和尿常规连续多次正常；③细菌学检查连续多次阴性；④影像检查显示病灶已愈合或保持稳定；⑤无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。1、肾切除术指征①无功能的结核肾②肾实质破坏2/3 或两个大盏以上③肾结核并发难以控制的高血压④肾结核伴输尿管严重梗阻2、肾部分切除术限两种情况①肾一极局限性钙化病灶经六周化疗无好转。②钙化病灶逐渐增大。对无钙化病灶不考虑肾部分切除3、病灶清除术适用于结核性脓肿。吸除内容物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。4、整型手术①针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植术。②针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。③尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术，回肠膀胱术。总结定义主要来源于其它部位结核灶的血行播散，少数继发于泌尿系结核。泌尿系结核50-70 ％合并男生殖系结核。发病年龄以20 ～40 岁青壮年为多见、约占80% 。男性生殖系结核经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。一、附睾结核　　附睾结核主要表现为附睾肿大，变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。附睾结核早期可用抗结核药治疗。附睾切除术：形成脓肿或窦道，抗结核化疗无效；肿块无变化或逐渐增大，无法排除肿瘤。二、前列腺和精囊结核本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少、射精痛等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。前列腺和精囊结核一般均采用抗结核治疗。总结了解男生殖结核的临床特点、鉴别诊断、治疗原则。泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。常用抗结核药物的具体用法和注意事项。第三节男生殖系结核附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。泌尿系结核山东省立医院泌尿微创中心熊晖第一节概述泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染；约占全部肺外结核的14 ％。该病好发于20 －40 岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。定义感染途径血行感染、接触感染、淋巴感染、直接蔓延。泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。诊断病史、临床表现尿液镜检、尿细菌培养影像学检查1、尿频无痛性尿频发生早，消退晚，进行性加重。2 、脓尿　“无菌性脓尿”。3 、血尿多为终末血尿。诊断下列情况是诊断的重要线索：①尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长②肺或其它肾外组织、器官结核病灶，尿检少量蛋白和红、白细胞③青壮年出现特发性血尿④生殖系统结核病灶尿常规酸性，红白细胞。24 小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。尿结核菌培养较敏感，但须4至6周。结核药敏实验。血液检查血沉增快结核菌素实验强阳性实验室检查2、尿路造影（IVP ）早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失。晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿和溃疡治疗IUATLD 推荐方案2HRZ/4HR 前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R) 、吡嗪酰胺(Z) ，后四个月每日口服异烟肼、利福平。成人剂量H 300mg/d ，R 450mg/d ，Z 1500mg/d  化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉，IVP 、B超等及肝肾功。疗程结束后3、6、12 个月复查，病变稳定或好转，随访一年即可。