《黄帝内经》中“小心”及其临床意义李今庸《素问·刺禁论第五十二》说：“黄帝问曰：愿闻禁数，岐伯对曰：藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市，鬲肓之上，中有父母，七节之傍，中有小心，从之有福，逆之有咎。”“小心”义考考：此文“七节之傍，中有小心”之义，诸注多岐，且又无当，王冰注谓“小心，谓真心，神灵之宫室”，真心何必曰“小心”？其与七节之傍何涉？注为误。张志聪、高世栻等注“七节之傍”为“膈俞穴”，注“中有小心”为“心气出于膈俞穴极微极细”。其膈俞之气内通于“膈”。膈能遮蔽浊气，然其实无心神之用，何能称之为“小心”？马莳注谓“然心之下有心包络，其形有黄脂裹者，属手厥阴经，自五椎之下而推之，则包络当垂至第七节而止，故曰‘七节之傍，中有小心’。盖心为君主，为大心；包络为臣，为小心。”其注谓“包络为臣”而“为小心”，于理似可通，但其部位却未当“七节之傍”，故亦非是。张介宾、姚止庵、汪昂等注谓“两肾之间”的“命门”、“相火”“代心君行事”而为“小心”，吴崑注谓“右（肾）为命门”“相火代心君行事”而为“小心”。其释“七节”均指脊月吕从下向上逆数第七节，然《内经》于脊月吕无逆数之理；而且《内经》中根本没有所谓“命门相火”这一学说，何能据之以释此文“小心”之义？所谓“小心”者，当有类似“心”的功用，而地位于心为次也。心在人体中，“藏神”而为“五藏六府之大主”。似此作用，在十二藏府中，据《内经》所载，惟“胆”为能。《灵枢·本输第二》说：“胆者，中精之府。”惟其为“中精之府”，内盛精汁藏而不泻，异于其他各府，故《素问·五藏别论篇第十一》称之为“奇恒之府”也。《素问·灵兰秘典论篇第八》说：“胆者，中正之官，决断出焉”，《素问·奇病论篇第四十七》说：“夫肝者，中之将也，取决于胆”，《素问·六节藏象论篇第九》说：“凡十一藏，取决于胆也。”从而表明了“胆”确具有类似于“心”的作用。而且，胆在病变上多有神志或与心神相关的证候，如《灵枢·邪气藏府病形第四》说：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹恐（如）人将捕之，嗌中介介然，善唾”，《灵枢·经脉第十》说：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息”，《灵枢·四时气第十九》说：“善呕，呕有苦，心中澹澹恐（如）人将捕之，邪在胆……”，《灵枢·胀论第三十五》说：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，《素问·刺疟论篇第三十六》说：“足少阳之疟，令人身体解亦，寒不甚，热不甚，恶见人，见人心惕惕然……”，还有，《素问·宣明五气篇第二十三》和《灵枢·九针论第七十八》所载“胆为怒”以及《华氏中藏经》卷上第二十三所谓“胆热则多睡，胆冷则无眠”等等，其中尤以“善太息”，“心下澹澹恐”或“恶见人，见人心惕惕然”等证，明显不过地与心相关。《灵枢·口问第二十八》说：“黄帝曰：人之太息者，何气使然？岐伯曰：忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之，补手少阴心主，足少阳留之也”。又说：“太息，补手少阴心主，足少阳留之”。这里叙述“人之太息”，是由于“忧思”而“心系急”以致“气道约”所使然。病为“心系”之“急”，治疗不仅“补手少阴心主”，而且又取“足少阳胆经”，这正说明了“胆”、“心”之间的关系，所以后世的《医学入门·藏府总论》中注引《五藏穿凿论》谓“心与胆相通”。是“胆”可称为“小心”而当之无愧也。藏府居于胸腹之内，其俞皆在于背，而列于脊月吕之傍。藏府之气转行于背俞，背俞之气与藏府相应。胆在肝之短叶间，居于胁下，其气与俞通。《甲乙经》卷三第八载：“胆俞，在第十椎下两傍各一寸五分”。此言“七节之傍”者，王冰注《素问·疟论篇第三十五》“其明日日下一节”之文说：“节，谓脊骨之节”，是“节”即“椎”也；而此“七”字乃“十”字之误。古文“十”字为“横短竖长”而“七”字为“横长竖短”也，由此可见，古文“十”、“七”二字形似，易于致误也。《史记·周本纪》说：“诗人道西伯，盖受命之年称王而断虞芮之讼，后十年而崩”，张文虎《舒艺室续笔》据《尚书大传》谓“十年乃七年之误”，并自注云：“十与七形近而伪，《史·表》多有”。是《史记·周本纪》中“七”字误为“十”，而此文则“十”误为“七”也。据此，则“七节之傍”乃“十节之傍”之误，而“十节之傍”即上引《甲乙经》卷三第八之“十椎下两傍”，指“胆俞”。然此所谓“小心”也者，即谓“胆”也。观下文“刺中胆，一日半死，其动为呕”，与刺中“心”、“肝”、“肾”、“肺”、“脾”等死候并列而置于“从之有福，逆之有咎”文下，亦可证明这一点。小心理论的临床意义一、胆曰“小心”，其气与心通，《素问·宣明五气篇》说：“胆为怒”，胆气怒狂，则欲持刀而杀人。治例：患者某，男，20 岁。数年前曾发狂证多日，1966 年11 月其病复发，狂走妄行，善怒，甚至欲持刀行凶。同年12 月5日就诊于余。见其哭笑无常，时发痴呆，伴头昏、耳鸣、失眠、多梦、心悸、两鬓有掣动感，两手振颤，淅然畏寒，四肢冷，面部热，口渴喜饮，大便秘结。唇红，苔白，脉弦细数。治以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹：柴胡12 克黄芩10 克法半夏10 克党参10 克 生姜10 克大枣3枚（擘）桂枝10 克 茯苓10 克龙骨12 克牡蛎12 克 大黄8克上11 味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。服药4剂，狂止症退，改以温胆汤加味：竹茹15 克 茯苓10 克	 炒枳实10 克陈皮10 克 龙骨12 克	 法半夏10 克（打）牡蛎12 克 炒枣仁10 克 石菖蒲8克龟板10 克 炙甘草8克上11 味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。服药数剂，其病痊愈，至今未复发。按：《素问·灵兰秘典论篇》说：“胆者，中正之官，决断出焉”。《灵枢·九针论》说：“胆为怒”。胆实痰郁，失其中正之用，无以正常决断，则善怒，甚则欲持刀行凶。胆主筋，司运动，其脉行于头面两侧，绕耳前后，故其狂走妄行，两手振颤，两鬓有掣动感而头昏、耳鸣。肝藏魂，胆为肝之府而为肝用，故失眠多梦。胆气通于心，心神失宁，故其哭笑无常，时发呆痴而心悸。胆气郁而不伸，其阳郁结于内，则面部热、口渴、大便结、唇红、脉弦细数。其阳不达于外，则四肢冷而淅然畏寒。柴胡加龙骨牡蛎汤升发胆气、化痰定神明。服药后怒止症退，再以温胆汤加龙骨、牡蛎、石菖蒲利窍化痰安神而收功。二、胆为肝之府，胆虚则善恐，心下澹澹如人将捕之。治例：患者某，女，40 岁，职工，住重庆市。原患胃下垂，1976 年1月24 日突然发病，头顶昏闷而掣痛，且目痛欲脱，失眠，易惊，心慌，心悸，惕惕善恐，性急躁而易悲哭，善太息，小便黄，月经量少而色黑，苔薄，脉弦而重按少力，曾在重庆某医院住院治疗数月而无效，至1977 年6月18 日在汉就医，治以温胆汤加党参、石菖蒲为主，其他则据证候变化以炒枣仁、龙齿、当归、白术、胆南星、远志、合欢皮、夜交藤、白芍、朱砂、防风等药加减出入，服40 余剂而病基本告愈。三、胆为少阳，起于阴中而主升。今胆气郁陷而欲升不能，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，是故善欠。治例：患者某，女，50 岁，住湖北枣阳某乡镇，家庭妇女。1951 年3月某日就诊。大病后形容消瘦，频频呵欠，舌苔薄而前部偏左有一蚕豆大斜方形正红色苔，脉弦细数。乃少阳郁陷，欲升不能。治宜升提少阳，佐以泻热，拟小柴胡汤加味：柴胡24 克 黄芩10 克	 党参10 克法半夏10 克 甘草10 克	 生姜8克黄连10 克 红枣4枚（擘）以水煎服，日2次。服后1剂症退。按：大病后，正气不足，血气损伤，故形容消瘦。邪热内蕴，胆气被遏，甲木郁陷于阴分，少阳生气欲升而不能，故频频呵欠。病在少阳则脉弦，正气不足则脉细，邪热内结则脉数而舌见蚕豆大斜方形正红色苔。小柴胡汤加味，用感一阳之气而生的柴胡为君，以升少阳之清气，佐黄芩清热，生姜、半夏升清降浊，党参、甘草、红枣补益正气，再加黄连泻蕴结之邪热。上方用后，能从阴分起郁陷之甲木，升少阳之生气，邪去而正复，故药服1剂而症退。四、《华氏中藏经》卷二第二十三说：“胆冷则无眠”，《备急千金要方》卷十二第二说：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜温胆汤”。治例：患者某，女，41 岁，江浙人，保姆。1975 年4月就诊。经常失眠，不能入寐，寐则多恶梦，易惊醒，心烦，舌苔黄腻。乃痰浊阻胆，肝魂不藏；治宜清化痰浊，佐以安神；拟黄连温胆汤加味：竹茹15 克 炒枳实10 克 茯苓10 克制半夏10 克炙甘草10 克陈皮10 克黄连8克 生地10 克当归10 克酸枣仁10 克（炒打）以水煎服，日2次。上药服3剂而愈，旋归江浙而去。按：《灵枢·本输篇》说：“肝合胆，胆者中精之府”，《素问·奇病论篇》王冰注说：“肝与胆合，气性相通”。痰浊郁滞胆腑，肝魂失于舍藏，则证见经常失眠，不能入寐，而寐则多恶梦。痰浊郁滞，邪实则正衰，胆气不足，故睡眠易惊醒。胆气通于心，胆有邪则心为之烦。痰浊郁结生热，则见舌苔黄腻。黄连温胆汤清化热痰；肝藏血，心主血，而血则为神之物质基础，然神在肝曰魂，在心曰神，神魂不安，故方中加入生地、当归、酸枣仁养血安神。患者服3剂而愈。五、《灵枢·经脉篇》说：“胆……主骨所生病”，齿为骨之余，胆寒齿痛。治例：患者某，女，45 岁，住武汉市，1975 年某月发病，右侧牙齿上连头角下及右颈剧痛不可忍，身体淅然微寒，面黄而无华，苔白，脉弦，以针刺止痛1天而复发，服二乌豆腐方无效，用温胆肠加白术服之痛减而右半身微麻如虫行，遂于原方再加党参、防风服之痛已而病愈，至今未复发。六、《灵枢·本输篇》说：“胆者，中精之府”，精生髓，髓聚于脑，故《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也，传为鼽血蔑瞑目”，辛夷消风散加减治之，辛夷、细辛、藁本、川芎、防风、甘草、升麻、黄芩、炒栀子、羚羊角、苦丁茶等煎服。附：胆气与心通，故心病有治胆者，胆病亦有治心者。心病治胆者例：1 ．《素问·调经论》说：“神有余则笑不休”。患者某，男，40 岁，住湖北省枣阳市某区镇，干部。1975 年4月某日就诊。患高血压病已多年，忽于2周前发生时而无故微笑，自已明白而不能控制，形体胖，头部昏闷，口干，舌苔厚腻而黑，脉象弦数。乃痰涎沃心，神明失守；治宜化痰涎，泻心火；拟导痰汤加味：胆南星10 克炒枳