临床微生物学尿培养操作规范中华医学会检验医学分会临床微生物学尿培养操作规范尿路感染尿液标本采集和运送标本验收实验室检查结果观察和报告尿路感染概念：综合症分类：上尿路感染（如肾盂肾炎）下尿路感染（如膀胱炎）男性还可出现前列腺感染，不同部位同时感染也很常见感染人群：各个年龄段，好发于女性，男：女之比为1 : 10 。尿路感染症状：发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难和耻骨上压痛，临床表现可因患者的年龄和健康状况不同而异。诊断方法：细菌学检查，主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同（表1）表1 尿路感染的原因及常见病原菌一、尿液标本采集和运送1. 采集指征：（1）有典型的尿路感染症状；（2）肉眼脓尿或血尿；（3）尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；（4）不明原因的发热，无其他局部症状；（5）留置导尿管的患者出现发热；（6）膀胱排空功能受损；（7）泌尿系统疾病手术前。一、尿液标本采集和运送2. 采集方法：未使用抗生素之前，注意避免污染（1）清洁中段尿：晨尿最好，睡前少饮水，起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约10 ～20 ml 直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2 h 内接种。简单、易行，最常用很容易污染，应嘱咐患者正确留取。一、尿液标本采集和运送2. 采集方法：（2）耻骨上膀胱穿刺：使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液是评估膀胱内细菌感染的“金标准”有一定的痛苦，患者难以接受主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集一、尿液标本采集和运送2. 采集方法：（3）直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液可减少尿液标本污染，准确反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染不提倡使用一、尿液标本采集和运送2. 采集方法：（4）小儿收集包：无自控能力的小儿很难避免会阴部菌群污染产生假阳性所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。一、尿液标本采集和运送2. 采集方法：（5）留置导尿管:先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液防止混入消毒剂注意不能从尿液收集袋中采集尿液。一、尿液标本采集和运送3. 采集容器：（1）应由惰性材料制成；（2）洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏；（3）不含防腐剂和抑菌剂；（4）广口、具有较宽的底部、容积应> 50 ml （5）盒盖易于开启。一、尿液标本采集和运送4. 标本运送：及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2 h （夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），4℃冷藏保存时间不得超过8 h ，但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。二、标本验收1. 申请单验收：要求除患者的基本信息以外还应包括标本收集时间、收集方式、是否已使用抗生素等，申请单是否填写完整。2. 标本验收：（1）标本标识是否与申请单相符；（2）标本容器有无溢漏、渗出，是否加盖；（3）送检时间是否超过规定的标本保存时间。二、标本验收3. 不合格标本处理：（1）对申请单信息不全者应设法与临床医师取得联系；（2）对标识不符、送检容器不合格、送检时间超过规定时间的标本应注明原因，退回，要求重新留取标本，并做记录。三、实验室检查1. 直接涂片检查：无需常规进行涂片检查。对于临床怀疑淋病奈瑟菌、假丝酵母菌或结核分枝杆菌感染的标本：可用无菌吸管吸取尿液5 ～10 ml 置无菌试管中，3 000 ～4 000 r / min 离心30 min ，倾去上清液，取沉渣涂片，行革兰染色或抗酸染色后镜检。三、实验室检查2. 细菌培养：（1）普通培养：将收集标本的容器轻轻旋转混匀，用定量接种环分别取尿液1 μl 涂抹接种血平板和麦康凯平板（或中国蓝平板），35 ～37℃培养18 ～24 h ，观察结果。对导尿、耻骨上膀胱穿刺和已使用抗生素治疗的患者标本应增加一个10 μl 接种量。（2）特殊培养：对怀疑有苛养菌感染者应采用耻骨上膀胱穿刺法或导尿法采集样本，加种一块巧克力平板，置5% CO2 环境中培养48 h 。检查淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌感染时无需做定量培养，可将标本离心后取尿沉渣进行培养，以提高阳性率。三、实验室检查2. 细菌培养（3）普通培养18 ～24 h 无菌生长时，应将所有培养基继续培养24 h 。四、结果观察和报告1. 结果观察和评价：（1）菌落计数：计数平板上的菌落数，采用1 μl 接种量者，将菌落数乘以103 ；采用10 μl 接种量者，将平板菌落数乘以102 ，即为每ml 尿液中所含有的细菌数（CFU/ ml ）。如菌落生长过多无法精确计数时，则报告> 105 CFU/ ml 。四、结果观察和报告1. 结果观察和评价：（2）结果评价：正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到下尿道中正常菌群的污染，而出现细菌。因此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价，才能有效指导临床合理治疗。一般，清洁中段尿标本中单种细菌菌落数>105 CFU/ ml 可能为感染;<5×104CFU/ ml 可能为污染，在两者之间需要根据具体情况进行评估。表2 不同方法采集的尿标本培养结果评价四、结果观察和报告2. 阴性培养结果报告：培养48 h 无菌落生长，即为阴性。接种1 μl 尿量者，应报告“培养48 h ，菌落计数< 103CFU/ ml”；接种10 μl 尿量者，应报告“培养48 h ，菌落计数< 102 CFU/ ml”。四、结果观察和报告3. 阳性培养结果报告：无意义的阳性培养结果报告：纯培养报告“革兰× 性× 菌生长，菌落计数：× × CFU/ ml”；混合菌生长报告“革兰× 性× 菌和革兰× 性× 菌混合生长”。有意义的阳性培养结果报告：报告菌落计数、细菌种属名称及标准抗菌药物敏感性试验结果。附录: 1. 关于尿培养标本的接种：细菌污染，定量接种、合理评价定量接种的方法:直接划线法和倾注平板法。直接划线接种法的关键:是应保证接种量的准确性，可使用1 μl 或10 μl 的定量接种环，方法是将接种环校准后，以垂直方向持拿，使环圈刚好浸入尿液表面（不可使尿液碰到环上方的环柄），取尿液进行接种。无定量接种环的实验室，可使用无菌的5 μl 微量移液器吸取尿液加入平板，再用接种环划线接种，将平板菌落数乘以200 ，即为每ml 尿液中所含有的细菌数（CFU/ ml ）。附录：2. 关于尿培养检验培养基的选择：没有一种平板可以适合所有尿道病原体的生长，所以应该根据标本来源及临床对目标菌的要求选择适合的培养基和培养条件。普通培养推荐使用血平板和麦康凯（或中国蓝）平板，不能以血平板代替麦康凯或中国蓝平板。附录：3. 关于尿培养结果评价：菌落计数> 105CFU/ ml 只是诊断尿路感染的一般标准。对一个实验室而言，过松，滥用与浪费，过严，漏诊。与临床医师密切合作，根据不同的情况制定不同的解释标准：尿培养菌落计数可受多种因素的影响，在一些患者即使菌落数较少，也有明显的临床意义，所以对菌落数< 5 × 104 CFU/ ml ，“规范”中认为无意义的阳性结果，不应随意丢弃，必要时应根据患者的具体情况或与临床医师联系后，附录：决定是否需要做细菌鉴定和药敏试验。判断结果时应予以注意：（1）使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；（2）尿液稀释，尿比重< 1. 003 ，营养成分减少，细菌生长迟缓；（3）尿pH < 5. 0 或> 8. 5 ，细菌生长受阻；（4）尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；（5）尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数少；（6）不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同，有文献推荐：革兰阴性菌以菌落计数> 105CFU/ ml ，而革兰阳性菌以菌落计数> 104CFU/ ml 为诊断尿路感染的标准。附录：4. 尿培养检验中常见的错误：（1）将尿液标本接种于增菌液中；（2）将中段尿标本离心后取沉渣进行一般细菌培养；（3）标本保存时间超时，细菌大量繁殖；（4）直接用导尿管头划线培养；（5）使用中段尿标本做厌氧菌培养。《临床微生物学检验操作规范》编写组成员顾问：王金良组长：童明庆副组长：倪安平刘建栋成员（按姓氏笔画为序）：马筱玲王树琴徐英春倪语星孙自镛李桂琴任健康邹伟民谷海瀛张远春桂炳东* * 主要为肠道菌群或会阴部细菌逆行感染，多见于女性，多为单一细菌感染，以大肠埃希菌感染最常见多见于留置导尿管、肾盂造瘘术、尿路结石、尿路重建、前列腺肥大、膀胱排空能力受损的患者，容易发生多种微生物的混合感染，易被误认为标本污染发生于菌血症的患者，血液中的细菌通过血流进入肾脏引起感染，比较少见外伤或肾周围器官发生感染时，细菌直接侵入肾脏引起感染，非常少见大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、淋病奈瑟菌大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌、普罗威登菌、沙雷菌、不动杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌葡萄球菌、结核分枝杆菌、沙门菌大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、肠杆菌上行感染泌尿系统解剖结构和生理功能改变引起的感染血行感染直接感染感染特点主要致病菌感染原因无意义，仅报告菌落数及革兰染色特征，并注明是纯培养或是混合菌生长纯培养有意义，报告菌落计数和细菌鉴定、药敏试验结果；混合菌生长无意义，仅做革兰染色镜检，并报告镜检结果纯培养或混合菌生长，其中某种菌落数≥105 者有意义，需进行细菌鉴定和药敏试验；4 种及以上细菌生长无意义，报告标本污染3 种以内细菌生长都有意义，对2 种主要生长菌需进行细菌鉴定和药敏试验；4 种及以上细菌生长无意义，报告标本污染都有意义，所有细菌均需做细菌鉴定和药敏试验< 5 × 104  (5~10) × 104 > 5 × 105 > 103  任意数目清洁中段尿导尿耻骨上膀胱穿刺结果评价菌落数CFU/ ml 标本来源